结直肠癌分类与规范

浸润前期肿瘤性病变
结肠浸润前期肿瘤性病变分类
炎性肠病相关的异性增生
腺瘤样 锯齿状 绒毛状高粘液性
Hale Waihona Puke Baidu腺瘤
普通 传统锯齿状
广基锯齿状腺瘤性息肉
没有异性增生 伴有异性增生
错构瘤有关的异性增生
结肠浸润前期肿瘤性病变
第四版WHO分类出版前其名称未达成共识。主要原因： 1 、特殊的细胞学和组织结构异常按解剖位置和器官来看有
¤ 筛状-粉刺型腺癌： ¤ 罕见类型，类似于乳腺腺癌，有广泛中央坏死 的大筛状腺体，常有微卫星稳定性和CpG岛高 甲基化。
几种组织学类型(2)
➢ 微乳头状腺癌： – 罕见类型，在类似于血管的间质腔隙中出现小 团块状瘤细胞，类似于乳腺和膀胱癌中所见。 可以是普通CRC成分之一。IHC示MUC1着色型
2010年
2000年
只有当肿瘤穿透粘膜肌层至粘膜下层时才诊断为癌
粘膜肌层？
粘膜肌层？
浸润透粘膜肌达粘膜下？
粘膜下层？
癌巢周围纤维组织增生-粘膜下层纤维组织？
CRC部位
➢ 结肠癌界定为从回肠到直肠顶端大肠的癌。 ➢ 直肠癌界定为在乙状结肠（通常在骶骨岬平面）
和齿状线之间的腺癌。直肠系膜和它所包绕的直 肠系膜筋膜止于盆底或耻骨直肠悬韧带顶端，而 直肠最远端止于齿状线。
➢ 大多数结直肠癌对CK7阴性，CK20阳性，也表达 CDX2转录因子。部分肿瘤CK20阴性，倾向于这 些肿瘤是MSI-H。表达CDX2与MSI无关。
几种组织学类型(1)
¤ 锯齿状腺癌： ¤ 罕见类型，结构类似于广基锯齿状息肉的锯齿 状腺体，伴随有粘液，筛状，丝带样和梁状区 域，低核-浆比率。可能有MSI-L,MSI-H,BRAF 突变和CpG岛高甲基化。
差异，上皮的组织学和生物学特性、恶性潜能在不同器官 中完全不同。 2 、导致肿瘤性转化的分子事件为克隆性，分子异常可以引 起细胞增殖和分化失调，其后发生肿瘤的危险性增加，非 浸润性肿瘤可能没有典型的形态学改变。例如异倍体、 P53和CDKN2A突变可以出现在食管IBD（炎症性肠病， 如克隆病等）或Barrett食管异性增生、结肠广基锯齿状 腺瘤出现异性增生表现之前（现在认为它可以发生结肠 癌）。
浸润性肿瘤的前驱病变（癌前病变）
连续发展的过程 一些学者制定的标准：1982年Riddell等 提出的异型增生（dysplasia）分级、2000 年WHO分类中采用的“上皮内瘤变” （Intraepithelial neoplasia）分级和2000 年Vienna分级系统等逐步完善 没有消除病理医师在不同时间或个体之间 诊断结论上的差异。
包括新ICD-O编码，发病率，年龄 和性别分布，发病部位，临床症状 及体征，病理学，遗传学和预示因 素。
22个国家，100多位作者，700多福 彩色图片，表格和插图，3700多条 参考文献。
WHO Classification of Tumours, Volume 3 IARC Bosman, F.T., Carneiro, F., Hruban, R.H., Theise, N.D.
结直肠癌WHO分类
结直肠癌
发病率和死亡率呈上升趋势 大多数患者发现时已是中晚期
原因
饮食结构变化 人口老龄化
规范
提高医疗水平 保障医疗安全
结直肠肿块诊疗流程
病史及体征
体格检查 （直肠指检）
实验室检查： 血常规、粪便隐血，
CEA\CA19-9
影像学检查： X线造影，超声，CT/MRI， PET-CT（不作常规推荐）
CRC肉眼观
➢外生性/蕈伞状；内生性/溃疡性；环形，环周累及结 直肠壁；弥漫浸润/革袋胃样 。 ➢类型之间有重叠，常见溃疡形成。有些发生于有蒂的 腺瘤上，并未累及蒂上粘膜和粘膜下，有理由做肠镜下 息肉切除。靠近脾曲近端的结肠癌倾向于外生性包块， 降结肠和直肠癌更常见是内生性和环周性。
➢肉眼类型无明显变化。 ➢强调MSI-H常为局限性，20%是粘液腺癌。 ➢近端外生性，横结肠和降结肠是内生性或环形。
➢ CRC多位于乙状结肠，随着年龄增大，结肠近端 癌的比例增加。
➢ 分子病理学有差异，MSI-H和CpG岛甲基化微卫 星稳定性肿瘤常位于盲肠、升结肠和横结肠。 CpG岛甲基化微卫星稳定性肿瘤发生右半或左半 结肠，没有CpG岛甲基化的微卫星稳定性肿瘤主 要在左半结肠。
➢ 2010版增加CpG岛甲基化微卫星稳定性肿瘤发病 部位差异，但是没有提到ras原癌基因突变主要发 生在盲肠、升结肠和横结肠。
➢ 90%以上CRC是腺癌。具有腺癌组织学特征的病 变局限于粘膜内和能够完整切除，即使出现粘膜 内浸润也没有转移的危险性。由于这些病变完整 切除后可以治愈，为了避免不合适的过度治疗(如 手术切除)，而使用“高度异型增生”或“粘膜内 癌”。但是，“粘膜内腺癌”常规推荐用日本结 直肠癌协会主编的结直肠癌治疗指南来治疗。
➢ 腺鳞癌： – 少见肿瘤，具有鳞状细胞癌和腺癌成分，可以 是同一肿瘤内分别存在或混合在一起。鳞状细 胞癌成分常为小灶性，纯鳞状细胞癌非常罕见
结直肠癌（CRC）定义
➢原发于大肠的恶性上皮性 肿瘤。要有转移能力才命名 为癌，而结直肠肿瘤有转移 能力需要浸润透粘膜肌达粘 膜下。大约90%的CRC是 腺癌。
➢命名特点：
–定义明确
–转移能力
–发病比例
➢结直肠恶性上皮性肿 瘤。这个部位只有当 肿瘤穿透粘膜肌层达 粘膜下层时才考虑恶 性。诊断腺癌的病例 中可以出现散在潘氏 细胞，神经内分泌细 胞和小灶状鳞状细胞 分化。
内窥镜检查 +病理活检
疑似病例无法病理确诊或 各种急诊情况下可剖腹探查
强调MDT的 早期介入
明确诊断，确定分期， 制定治疗方案
卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范
WHO消化系统肿瘤分类（2010年）
WHO人类肿瘤组织学和遗传学系列 丛书
肿瘤医生和病理医生的国际标准和 监测治疗反应和结果的指南。
消化道肿瘤病理诊断方法。包括特 征和有关的遗传学变异。
组织学类型
➢腺癌 –筛状-粉刺型腺癌 –髓样癌 –微乳头状癌 –粘液腺癌 –锯齿状腺癌 –印戒细胞癌
➢腺麟癌 ➢梭形细胞癌 ➢鳞状细胞癌 ➢未分化癌
➢腺癌 ➢粘液腺癌 ➢印戒细胞癌 ➢小细胞癌 ➢鳞状细胞癌 ➢腺鳞癌 ➢髓样癌 ➢未分化癌
2010年
2000年
CRC组织病理学（Histopathology）