老年患者乙状结肠破裂的诊治

老年患者乙状结肠破裂的诊治
发表时间：2016-03-28T16:14:14.967Z 来源：《健康世界》2015年27期供稿作者：邵华（通讯作者）[导读] 腾冲市人民医院普外科乙状结肠破裂多见于老年患者，是少见的外科急腹症。

关键词：乙状结肠破裂；老年患者；早期诊断；治疗
乙状结肠破裂多见于老年患者，是少见的外科急腹症。

究其原因可分为：①特发性乙状结肠破裂；是指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂[1]。

②肿瘤性乙状结肠破裂。

因为乙状结肠的直肠动脉和直肠上动脉之间并无血管吻合，乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素，所以此交界处为破裂的好发部位。

老年患者身体机能减退化，反应力差，常合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，早期缺乏特异性临床表现，诊断困难，一旦确诊，需尽早手术；一旦延误，预后不佳，病死率高。

本文回顾性分析我科收住19例乙状结肠破裂患者的临床资料，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料回顾性分析本院2004年01月至2014年12月收治的乙状结肠自发性破裂病例19例，男12例，女7例，年龄54-72岁，平均63岁，肥胖者17例，伴高血压者10例，糖尿病8例；发病至就诊时间12小时-3天，包括肿瘤性破裂4 例，特发性破裂15例。

所有患者均为急性起病，突发左下腹疼痛或中下腹疼痛，大部分病例有便秘病史，发病前有不同程度的肠梗阻表现，腹胀明显，其中发热13例，感染性休克2例。

入院时全部病例均有不同程度的腹膜炎体征（左下腹或下腹部压痛、反跳痛、肌卫），肠鸣音减弱或消失；3例诊断性腹穿抽出粪水样物，4例腹平片可见膈下游离气体，12例B超或腹部CT提示盆腔积液，17例血常规提示有不同程度白细胞及中性粒细胞升高，1例正常，1例降低。

1.2 初步诊断
病因诊断：上消化道穿孔4例，阑尾穿孔4例，肠梗阻5例，结肠扭转3例，结肠破裂3例。

急性弥漫性腹膜炎4例，并发感染性休克2例，局限性腹膜炎15例。

1.3 治疗方法
所有病例入院后完善术前准备急诊在全麻下行剖腹探查术，探查后明确诊断：①肿瘤性穿孔4例，乙状结肠肿瘤并破裂3例，直肠肿瘤并乙状结肠破裂1例；②特发性破裂15例；裂口16例在乙状结肠与直肠交界处，3例在降结肠中下段，位于肠管对系膜缘。

手术方式：3例乙状结肠肿瘤行结肠癌根治加近端结肠造瘘；1例直肠肿瘤行姑息性肿瘤切除加近端结肠造瘘；15例特发性破裂；10例行破裂段肠管切除加近端结肠造痿，5例行破裂段肠管外置造瘘；术后大量温盐水冲洗腹腔干净，左结肠旁沟及盆腔置管引流，术后予抗感染、营养、支持对症治疗。

1.4 结果
术后2例死于感染中毒性休克并多脏器功能衰竭，余17例治愈出院，伤口一期愈合7例，伤口感染8例，伤口裂开行二期缝合2例。

治愈的17例3月后行结肠造口关闭术，其中一例术后3天出现结肠坏死，再次行结肠造口术，其余病例恢复良好。

2 讨论
乙状结肠破裂多见于中老年患者，发病率不高，临床少见，无确切病因，乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素，决定此交界处为破裂的好发部位，加之老年患者肥胖居多，常合并糖尿病、高血压等疾病，血管硬化、狭窄进一步加之了该处肠管的缺血，出现坏死破裂。

乙状结肠破裂是严重的外科急腹症，早期缺乏特异性表现，多数患者出现严重腹膜炎后才到院就诊，并发感染中毒性休克、多器官功能衰竭，预后不佳，病死率高。

本病一旦出现腹膜炎需尽早完善术前准备，急症行剖腹探查术；开腹后，应清理结肠内淤积粪块，并彻底清除腹腔污染物，结合患者身体情况选择个体化治疗方案：①特发性乙状结肠破裂：破裂段肠管切除+近端结肠造瘘术，此术式操作简单，用时短，并切除病变肠管，能有效避免再次穿孔，是一种较安全的手术方式；破裂段肠管外置造瘘术，此术式多用于降结肠中下段破裂，充分游离肠管后可提出破裂肠段行双腔造瘘；②肿瘤性破裂：肿瘤性破裂的处理不仅需考虑肿瘤的处理，还需考虑破裂肠管的处理；如患者一般情况可，腹腔污染不重，肿瘤无远处转移，可一期切除肿瘤行结肠癌根治加近端结肠造瘘；若肿瘤有广泛转移，行姑息性肿瘤切除加近端结肠造瘘；但如果一般情况差、伴有感染性休克，即使肿瘤无腹腔转移，也只能行结肠造瘘，待病情好转后再二期行肿瘤根治术[2]。

综上所述，乙状结肠破裂多发于老年人，早期诊断及正确掌握手术治疗时机尤为重要，其中病变肠管（肿瘤）切除加近端肠管造瘘术是较为安全的手术方式，术后抗感染、营养支持及换药等治疗亦至关重要。

参考文献：
[1]冯延昌.魏无明.刘志明.等.实用临床腹部外科少见病学[M].北京：中国医药科技出版社.2000：206-207
[2]彭伟.结肠穿孔的手术治疗[J].中国实用医药，2008，3（10）：124-125.
作者简介：邵华，主治医师，云南省腾冲市人民医院普外科，主要从事甲状腺、乳腺、胃肠道手术。