动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎

动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎
一、下肢动脉硬化闭塞症的病因、病理
1、高脂血症
2、高血压
3、吸烟
4、年龄与性别
5、糖尿病
6、遗传因素
7、其它因素
发病机理
1、脂源性学说
2、损伤反应学说
3、致突变学说
4、受体缺失学说
5、炎症和免疫学说
6、血流动力学说
二、下肢动脉硬化闭塞症的临床表现和分期
临床表现
1、初发症状
2、间歇性跛行
是本病典型的临床症状之一，根据病变部位不同出现跛行的早晚各异。

表现为活动之后出现血供不足，从而产生肌肉疼痛、痉挛或疲乏无力。

必须停止活动或行走、休息1～5分钟后才能缓解，再继续行走相同的距离又出现疼痛。

从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间，其行程称跛行距离。

间歇性跛行的距离一般为300米左右，行走的速度相同则跛行的距离也相同。

3、静息痛
病变晚期在休息状态下也发生疼痛，最初在足趾发生难以忍受的疼痛，其后
可发展至足底及踝部，疼痛分布的范围各异，一般在患肢末端，不是特殊的神经分布区。

特别是夜间于病人平卧10～20分钟后发生，常通过下垂足部及行走缓解疼痛，再次平卧入睡时因流体力学关系且动脉压降低，缺血症状更为剧烈，严重影响病人睡眠和日常生活。

4、足趾溃疡或坏疽
晚期可出现足趾紫绀、皮肤发亮、趾甲变厚变形等。

病变继续发展将产生局部肿胀或水泡，进而产生自发性溃疡或坏疽，轻微的外伤即可加重局部的破溃。

溃疡、坏死一般发生于两趾之间、足趾尖及足趾受压部，向上可累及足部和小腿，但不超过膝关节。

多发生干性坏疽，合并感染者可产生湿性坏疽及中毒症状。

5、其他症状
分期：
表1 ASO的Fontaine分期
Ⅰ期有缺血但可以代偿常无症状
Ⅱ期运动负荷试验发生间歇性跛行
Ⅱa 对跛行症状可以代偿缓解
Ⅱb 不能很好的缓解
Ⅲ期缺血不能代偿且有静息痛
Ⅲa 限局性缺血而产生的坏疽
Ⅲb 代偿不良引起的较大的坏疽
三、下肢动脉硬化闭塞症的检查和诊断
1、一般检查
1.视诊
主要为皮肤的苍白、紫绀、皮肤的萎缩、脱毛等。

2.触诊
患侧的皮温低下为较特征性的体征之一。

一旦触及足背动脉或胫后动脉则不可轻易诊断为动脉硬化闭塞症。

3.Buerger’s syndrome：
仰卧位，使患者双下肢抬高，髋关节屈曲45～90度，3分钟后若见足部皮肤苍白提示供血不全；皮肤颜色变化不明显者，使踝关节屈伸负荷运动约30秒钟，如患肢特别是足底苍白即为阳性。

2、特殊检查
1．节段性测压
用多普勒听诊器或容积描记仪，可测量下肢各平面的动脉收缩压，最常用的检测指标为踝部血压(踝部胫前或胫后动脉的收缩压)和踝/肱指数(ankle/bradial index A/BI)即踝部血压与同侧肱动脉之比，正常值≥1.0，2．血管彩超
3．CT检查
4．核磁共振血管造影(MRA)
5．血管造影
四、下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断
表2 ASO和TAO的鉴别
ASO TAO
性别男女均可，男性多见男性
发病年龄 45岁以后 16-40岁
吸烟不一定，吸烟可加重全部有吸烟史
高血压 45% 很少
高血脂 40% 很少
糖尿病 20% 少见
病理过程广泛的内膜下炎症性病变，病变累及大、中动脉，可有
同时累及中小动静脉，对交脂纹纤维斑块，粥样斑块等
感神经纤维末梢产生混合性病的改变
剌激
病变部位主髂股国及其分支的动脉国及胫以下动静脉
游走性静脉炎无 30-100%
溃疡或坏疽缓慢而广泛突然较局限
感染和疼痛有糠尿病者多合并感染，少有感染，但疼痛剧烈
疼痛较TAO轻
营养变化皮肤无光泽，脱毛趾部变厚改变不明显
血管造影动脉弯曲，扩张或钙化，节段性闭塞，其余血管均正常
有动脉狭窄或闭塞，节段性
分布
五、下肢动脉硬化闭塞症的治疗原则
1、一般性治疗
1.戒烟：
2.控制高脂血症
3.控制相关疾病：
4.运动疗法
5.保护患肢
6．治疗缺血性溃疡，减轻静息痛
2、药物治疗
1．血管扩张药
2．抗血小板药
3．抗动脉粥样硬化药
4．中医药治疗
3、介入治疗
初期其主要方法是用轴导管法经皮经腔血管成形术(PTA)，其后逐渐发展成为球囊血管成形术。

近年来为防止PTA后的再狭窄、血管壁的弹力回缩、血管内膜撕裂或夹层引起的急性闭塞而采用钛-镍记忆合金支架、自动膨胀不锈钢支架和球囊膨胀支架加以支持，使PTA技术又向前推进一步。

4、基因治疗
5、外科治疗
现将常用术式分述如下：
1．主髂动脉内膜剥脱术
2．主髂动脉人工血管旁路移植手术
3．髂-股(髂-髂)人工血管旁路移植术
4．股-股人工血管旁路移植术
5．腋-股动脉旁路移植手术
6．股深动脉重建术
7．倒置大隐静脉股-腘动脉旁路移植手术
8．原位大隐静脉远端旁路移植术。