股骨头钻孔及植骨术

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病因
激素
长期超生理剂量或短 期过大剂量使用糖皮 质激素。
系统性红斑狼疮、皮 肤病、哮喘、肾病、 大部分都为双侧的骨 坏死。
影响软骨修复，导致 血液中细胞变性，堵 塞血管。
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病因
• 酗酒 • 长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤
• 关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利 ，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展 、外旋活动受限。
• 跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中 晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。
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骨坏死的检查
• 体征检查： • 局部压痛，4字实验阳
性，活动受限，肌肉 萎缩之类。
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减压手术
• 近年来自体骨髓干细胞移植技术已在许多临床领域有广泛 的应用，将其应用于治疗股骨头坏死，是治疗股骨头坏死 的一种新手段, 有很好的推广应用价值。
• 髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移 植）基于临床应用有较好的效果。
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病因
外伤：
髋臼
① 髋臼骨折
② 髋关节脱位：可导致 圆韧带血管撕裂，复 位不及时，影响供血 ，成年人坏死率25% ，小孩儿5-10%。
股骨头骨折部位， 移位程度，骨折线方 向，骨折粉碎程度等 对骨折治疗均有影响 ，后期造成不同时期 ，不同程度的骨坏死 。
植骨术后
• 典型病例：患者，男 ，41 岁，因股骨颈骨 折导致右侧坏死，术 前为ONFH ARCOⅡ 期，应用带旋股外侧 血管升支髂骨（膜） 瓣转移术治疗，经术 后36 个月随访，疗效 满意。
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康复锻炼
• 康复锻炼可防止病人废用性的肌肉萎缩， 是促使早日恢复功能的一种有效手段。
股骨头钻孔及植骨术
骨科 周逸帆
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学习目标
一、了解股骨头坏死概念及解剖结构 二、了解股骨头坏死的分型及诊断 三、了解股骨头钻孔减压术及植骨术 四、掌握术后康复锻炼
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一、了解股骨头坏死概念
• 概念：股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死 ，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种 。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液 循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、 坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病 变。
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• 定义： 股骨头坏死是股骨头静脉淤滞，动 脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部 分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组 织坏死，导致股骨头结构的改变及塌陷， 引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。
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• 解剖结构： 成人髋关节是一 个滑膜球窝关节。包括股骨头 和髋臼。股骨头并不是规则圆 形，和髋臼仅在负重面上有很 好的匹配。股骨头通过股骨头 下后方的圆韧带与髋臼连接。
素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩血管 药物也有一定疗效。
3.物理治疗：包括体外震波、高频电场、 高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修 复有益。
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股骨头坏死的非手术治疗
• 4.中医治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静 结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原 则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。 对高危人群及早期无疼痛患者采用活血化瘀为主 、辅以祛痰化湿和补肾健骨等中药，具有促进坏 死修复、预防塌陷的作用；对于早期出现疼痛等 症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用 活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关 节功能；对于中晚期股骨头坏死，配合外科修复 手术，能提高手术效果。
• 关节囊解剖：成人髋关节囊 包绕整个股骨头和大部分的股 骨颈，仅股骨颈后外侧部分无 关节囊包绕。环形和纵行的 纤维束。正常关节囊在伸直内 旋位时紧张，而在轻度屈曲外 旋位时关节囊内可以容纳最多 的关节液。
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股骨头的血供
• 股骨头血供主要来源 于旋股内侧动脉动脉 。
3. 软组织粘连：关节间隙变 窄，增生、硬化、塌陷。
4. 关节僵硬：间隙消失，股 骨头外形破坏。
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股骨头坏死的非手术治疗
• 主要应用于股骨头坏死早期患者。 1. 保护性负重：使用双拐可有效减少疼
痛，但不提倡使用轮椅。 2. 药物治疗：非甾体抗炎药、低分子肝
• 旋股内侧动脉是股深 动脉的分支。旋股内 侧动脉的第一个主要 分支在内下方穿过关 节囊进入关节腔，而 后沿着韧带行走向股 骨头，成为韧带下动 脉。
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• 血管 • 关节囊
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股骨头坏死的症状
• 疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加 重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发 生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝 内侧，时常伴有麻木感。
• • 功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小
到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨 头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功 能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼 方法。
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康复锻炼
• (1)卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝 90°，动作反复。每日200 次，分3～4 次 进行。应用于：保守治疗以及外科治疗术 后卧床期。
股骨头坏死植骨术
不带血运骨移植术：应用较多的有经股骨转子减 压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植 骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨 材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
带血运自体骨移植：自体骨移植可分为髋周骨瓣 移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选 择有多种。
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谢谢大家！
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植骨术
• 概述： • 临床上，植骨术指将组织移植到患者体内
骨骼缺损处或骨关节需要加强固定部位融 合的一种手术。 • 移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人 ，也可取自异种的动物骨骼。 • 骨移植的种类有传统骨移植、带肌蒂骨（ 瓣）移植及带血管的骨移植。
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5.制动与适当牵引：适用于股骨头坏死早、中期 的病例。
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股骨头坏死的手术治疗
• 由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效 果欠佳，多数患者需要手术治疗。
• 手术方式包括保留患者自身股骨头为主的 修复、重建手术和人工髋关节置换手术两 大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、 骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移 植术等，适用于股骨头坏死早、中期患者 ，坏死体积在15％以上的患者。如果方法 适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
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ห้องสมุดไป่ตู้ 减压手术
股骨头髓芯减压术：目前可分为 细针钻孔减压术和粗通道髓芯减 压术。
• 是股骨头缺血坏死保头治疗最常 用的方法之一，最常用于治疗1、 2期股骨头未塌陷的患者，对3期 股骨头已塌陷的病例也有效。
• 通过髓芯减压可降低骨内压，增 加股骨头内血液供应，同时可剌 激减压隧道内新骨及血管生成， 促进骨组织重建和死骨的爬行替 代。虽然可观察到血管及骨细胞 沿着髓芯减压隧道到达死骨，但 其骨重建修复能力常常不足。
。 • 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠
，血流速度减慢，血液杂质容易 堵塞血管。 • 酒精中毒造成的骨质疏松也是引 发股骨头坏死的原因之一。 • 职业病 • 航天，飞行，潜水，煤矿等。 • 减压病：高压环境作业后减压不 当。
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病因
• 先天性 • 先天性髋关节脱位：半脱
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康复锻炼
• (5)内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做 充分的内旋、外展、划圈运动。每日300 次 ，分3～4 进行。应用于：保守治疗及外科 治疗术后可完全负重期。
• (6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。 应用于：保守治疗及外科治疗术后可完全 负重期。
• (2)坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝， 双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时 充分外展，内收。每日300 次，分3～4 次 进行。应用于：保守治疗及外科治疗术后 可部分负重期。
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康复锻炼
• ( 3)立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖 直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋 屈膝90°，动作反复。每日300 次，分3～ 4 次进行。应用于：守治疗及外科治疗术后 可部分负重期。 (4)扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立， 双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复 。每日300 次，分3～4 次进行。应用于： 保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
• 过程：穿刺~造影~打药
• DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情 况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍 ，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部 位感染的者，严重的心、肝、肾功能 不全者。
• DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管 比较多，容易相互重叠，所以需要多 体位投照，时间比较长，对人体的辐 射较大；有利于显示小动脉支，但对 2毫米以下的毛细血管不能显示。
CT
• 股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨 ，或软骨下骨断裂。
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MRI
• 辅助诊断，早期的骨质坏死，坏死区上 呈均匀或不均匀的等或低信号，
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DSA
• DSA：数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通过计 算机把血管造影片上的骨与软组织的 影像消除，仅在影像片上突出血管的 一种新的X线检查技术。
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X线
• X 线片改变：股骨头坏死 早期股骨头出现密度增 高（硬化）和透光区（ 囊变）（图1,2）；
• 病情进一步发展，会出 现软骨下骨骨破坏及典 型的新月征（图3）；
• 晚期可出现股骨头塌陷 ，关节间隙变窄和严重 的骨关节改变（图4）。
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带血运自体骨移植
• 髋周带血运骨移植常用 血管分布情况:
• ①旋髂深动脉髂嵴支
• ②旋股外侧动脉升支髂 前下嵴骨瓣
• ③旋股外侧动脉升支髂 前上嵴骨瓣
• ④旋股外侧动脉升支臀 中肌支大转子骨瓣⑤旋 股外侧动脉横支大转子 骨瓣
• ⑥旋股外侧动脉降支骨 （膜）
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，全脱。 • →关节囊牵拉、嵌顿、挤
压，导致损伤，受压之后 影响供血。 • 发育不良：扁平髋、髋臼 发育不良。 • →股骨头前上部局部受力 过大，导致血管损伤。
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骨坏死病 发症
1. 骨质疏松：股骨头骨小梁 变细，模糊，易骨折。
2. 肌肉萎缩：臀大肌，股四 头肌，股二头肌，大收肌 。