狂犬病流行病学个案调查表样表

狂犬病流行病学个案调查表样表
国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1 姓名
1.2 性别（1）男（2）女口
1.3 年龄（岁）口口
1.4 家长姓名
1.5 职业
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人
（8）干部（9）教师（10）家务或待业（11）饲养员或屠宰工（12）其他（13）不详口口
1.6 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大
学（7）不详口
1.7 住址县（区）乡（镇）村（居委会）
2. 感染途径
2.1 肇事动物种类（1）狗（2）猫（3）鼠（4）其他（5）不详
口
2.2 户主姓名
2.3 肇事动物免疫（1）否（2）有＿月＿日（3）不详口
2.4 肇事动物伤人（1）主动袭击（2）被骚扰后伤人（3）同时咬伤多人
口
2.5 肇事动物伤人后（1）如常，未作处理（2）被拴、尚在（3）打死（4）失踪
（5）病死（6）出卖（7）出卖时间（8）不详口
2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染（2）其他口
3. 伤口处理情况
3.1 受伤时间＿年＿月＿日＿时
3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口3.3 伤口处理情况
3.31 伤口是否处理（1）无（2）自行处理（3）医生处理口 3.32 伤口处理时间＿年＿月＿日＿时
3.33 清洗（1）无（2）清水（3）盐水（4）肥皂水（5）碘酒（6）新洁尔灭
(6)其它
口
3.34 消毒（1）无（2）酒精（3）碘酒（4）酒精＋碘酒（5）其他
口
3.35 清创（1）无（2）有口
3.36 伤口感染（1）无（2）有口
3.37 伤口缝合（1）无（2）有口
3.4 既往史年曾经被狗（猫、鼠或）（1）咬伤（2）舔伤口（3）舔伤口舔肛门（4）经常宰杀（5）吃狗肉口
3.5 人用狂犬病疫苗接种（1）无（2）有口
3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次
3.61 第一针＿年＿月＿日
3.62 第二针＿年＿月＿日
3.63 第三针＿年＿月＿日
3.64 第四针＿年＿月＿日
3.65 第五针＿年＿月＿日
3.7抗体检测情况第一次＿年＿月＿日结果
第二次＿年＿月＿日结果
4.发病、诊断情况
4.1 发病时间＿年＿月＿日
4.2 就诊时间＿年＿月＿日
4.3 确诊时间＿年＿月＿日
4.4 报告时间＿年＿月＿日
4.5 诊断治疗单位
4.6 报告单位
4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）
4.71 起病（1）急（2）缓
口
4.72 伤口周围肿痒麻痛（1）有（2）无口 4.73 头痛（1）有（2）无
口
4.74 怕水、怕风、怕光、怕声（1）有（2）无口4.75 兴奋、狂躁、痉挛（1）有（2）无
口
4.76 麻痹（1）有（2）无
口
4.77 最高体温℃
4.78 其他
4.8 实验室检查
4.81 血常规白细胞计数×109／L 分类 .
4.82 脑脊液
4.821 外观
4.822 压力 mmHg
4.823 细胞数×106／L
4.824 分类
4.825 糖 mmol／L
4.826 氯化物 mmol／L
4.827 蛋白质 g／L
4.83 血清狂犬病抗体
4.84 狂犬病病毒分离
4.85 包涵体
4.9 确诊依据
4.10治疗经过
4.11转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈死亡时间＿年＿月＿日
5.调查小结
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间＿年＿月＿日。