中国双相障碍治疗指南2007版

中国双相情感障碍防治指南

前言

本指南由国家卫生部疾病控制司、中华医学会精神病学分会牵头编写的《中国精神障碍防治指南》一部分。它参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会（IPAP）以及美国哈佛医学院的专家，也多次提出咨询建议。指南的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、纵使医院心理科医师、临床社工师

以及精神卫生管理人员。

一、治疗原则

（一）综合治疗原则

尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展，但双相障碍各种发作的急性期治疗预防复发的疗效仍不尽如人意。应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等措施的综合运用，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。

（二）长期治疗原则

双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性及实施办法，争取良好的依从性。长期治疗可分为3个治疗期：

1、急性治疗期

此期治疗目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化如非难治性病例，一般情况下6-8周可达到此目的。

2、巩固治疗期

从急性症状完全缓解后即进入此期，其目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言，此期间主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变。

巩固治疗期的时间长短原则上是按发作的自然病程，但在临床实践中不易掌握。一般巩固治疗时间为：抑郁发作4-6个月，躁狂混合性发作2-3个月。如无复燃，即可转入维持治疗期。此期配合心理治疗十分必要，以防止患者自行减药或停药，促进其社会功能恢复。3、维持治疗期资料来源:医学教育网

此期治疗目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。

在维持治疗期，对原治疗措施可以在密切观察下进行适当调整，或小心减去在联合治疗的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量。但经验说明，使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol/L为宜。

但维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此，应教育患者和家属了解复发的早期表现，以便他们自行监控，及时复诊。在维持治疗期间应密切监测血药浓度并嘱患者定期复诊观察。复发的早期表现可能为出现睡眠障碍或情绪波动，此时可及时给予相应处理，如短期应用苯二氮卓类药（benzodiazepines,BDZs）或增加原药剂量，以避免发展成完全发作。维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，再边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发。在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期。

（三）患者和家属共同参与治疗原则

由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。这种教育应是长期的、定期的、或根据需要而安排。这种教育最好以医生与患者及其家属共同参与的联谊会形式进行，有固定的内容。二、治疗策略

（一）决定治疗场所

有下列情况者应住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，缺乏有效监护人，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。

下列情况患者可以在门诊治疗：病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；经住院治疗已完全缓解1个月以上者；已处于维持治疗阶段者。

在有条件开展社区精神卫生服务的城市，应在社区建立专病档案。专科医院可定期随访，由社区保健机构承担经常性追踪、供药及辅导任务。

（二）决定治疗方案

不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。但由于双相障碍的临床现象学相当复杂，发作形式、病程特点及躯体状况不同，临床处理也应各有侧重。因此，应根据不同患者的具体情况制定全面的合理方案。见“双相障碍规范化治疗程序”一节。

（三）调整治疗方案

1、疗效评估:急性期治疗应每周随访一次并评估疗效，疗效评估可采用临床评估及量表评估两种方式。

巩固治疗期及维持治疗期的疗效评估，关键在于了解病情是否复燃或复发，以及社会功能是否恢复至病前水平。

2、调整治疗如疗效不满意，需寻找原因。

其一，治疗方案以外的原因：首先，应注意病人是否依从治疗，特别是门诊患者。若依从性不好，应设法改善，必要时住院治疗。其次，患者可能伴有其他躯体疾病、药物依赖或其他精神障碍，需要重新评估诊断，然后给予针对性治疗。第三，患者可能存在慢性心理应激因素，此时可通过适当的心理治疗加以解决。

其二，治疗方案有关的因素：如药物选择不当（使用过去治疗无效的药物）、剂量不足、疗程不够、不合理的联合用药等，此时重新调整药物的种类或剂量，或需联合用药、使用增效剂或采用电抽搐治疗。有关问题请参阅药物治疗部分及规范化治疗程序部分。

三、药物治疗

（一）药物治疗原则

1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主

2、根据病情需要，及时联合用药

药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。

3、定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应

由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。取血时间应在末次服药后12小时（如次日晨），以测定谷血药浓度为标准。