二尖瓣关闭不全的病因及外科治疗现状(20210120232640)

二尖瓣关闭不全的病因及外科治疗现状

摘要：在心脏瓣膜病中，最常受累的是二尖瓣。二尖瓣的病变主要表现为二尖瓣狭窄与关闭不全两种。本文就二尖瓣关闭不全的病因及外科治疗现状进行了概述。以其提高临床医师对该疾病的认识。

关键词:二尖瓣关闭不全；外科；治疗；现状

二尖瓣关闭不全是心脏瓣膜病中的最常见的一种疾病。而且造成二尖瓣关闭不全的原因很多,可以是先天性，也可以是后天性的。二尖瓣关闭不全时，只要左室的压力超过左房的压力，即可使左室内的血液通过未关闭的空隙反流入左房，直至左室内的压力低于左房的压力为止。临床上中度以下二尖瓣关闭不全行保守对症治疗，逐渐进展的中度以上的二尖瓣关闭不全应取外科治疗。目前处理的外科技术主要有两种基本术式：二尖瓣成形术和二尖瓣置换术⑴。据统计每年因各种病因引起的二尖瓣关闭不全发病率约为5/万人⑵。现就二尖瓣关闭不全的病因及手术治疗概述如下：1二尖瓣关闭不全的常见病因

正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全⑶。

1.1慢性风湿热所致心脏瓣膜病

慢性风湿热所致心脏瓣膜病是引起二尖瓣关闭不全的最常见病因之一。风湿热反复发作造成的慢性炎症和纤维化可引起瓣叶缩短、硬化、变形、腱索的粘连、融合、变粗、均可导致二尖瓣关闭不全。在疾病晚期,二尖瓣在收缩期或舒张期均为一漏斗状的通道，造成二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。

1.2二尖瓣脱垂所致二尖瓣关闭不全

见于慢性风湿热、结缔组织疾病（SLE、硬皮病1由于二尖瓣瓣叶发生黏液性退行性病变,使二尖瓣瓣叶张力P剝氐、松弛,引起二尖瓣脱垂,导致二尖瓣关闭不全。

1.3感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全

感染性心内膜炎可以说是心脏仅有的、真正意义上的感染性病变。二尖瓣是心内膜的组成部分或匕、内膜的延续。感染性心内膜炎时可累及二尖瓣，造成二尖瓣瓣叶穿孔或缩短、腱索或乳头断裂、二尖瓣瓣环脓肿等，均可引起二尖瓣关闭不全。

1.4左心室扩张致二尖瓣关闭不全

左心室扩张也是引起二尖瓣关闭不全的最常见原因之一。冠心病、扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、AMI后左心室重构均可可发生左心室扩张。左心室扩张可导致二尖瓣瓣环扩大，而二尖瓣瓣叶未能相应增长,结果在二尖瓣关闭时二尖瓣的两个瓣叶未能无安全闭合,造成二尖瓣关闭不全。

1.5严重夕M幻致二尖瓣关闭不全

严重挤压伤或爆裂伤,可引起二尖瓣瓣叶的脱落或移位，或二尖瓣瓣叶断裂，或腱索断裂，均可引起二尖瓣关闭不全。

16先天性结构异常致二尖瓣关闭不全

如先天性二尖瓣瓣环扩张，使二尖瓣瓣环与瓣叶的比例不匹配；先天性腱索断裂，使乳头肌对二尖瓣瓣叶的牵连作用失效；先天性二尖瓣瓣叶裂或穿孔,引起二尖瓣关闭时有裂缝。以上结构异常均可引起二尖瓣关闭不全。

2二尖瓣关闭不全的外科治疗

目前二尖瓣关闭不全外科治疗主要有两种基本术式:二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。是否行二尖瓣成形术和二尖瓣置换术,除与术者的经验有关外,主要取决于二尖瓣的病理改变及程度⑷。术中应仔细辨别瓣叶、附件和瓣环的解剖结构,对瓣膜的病理类型、拟做成形或换瓣作出恰当的判断⑸。

2.1瓣膜成形术

二尖瓣成形术的历史早于二尖瓣置换术。虽然遭受挫折，但40多年来的不断改进使得现今的修复技术已经成为经得起考验的外科手段。如今一致被公认可取代置换术，成为治疗各种原因引起的二尖瓣关闭不全的首选术式⑹。

2.1.1传统成形术

瓣叶成形术

①矩形切除：矩形切除是后瓣叶脱垂的经典方式，不仅围手术期死亡率低, 而且远期疗效也较好。②滑行修补技术：滑行修补技术是后瓣叶脱垂矩形切除技术的补充术式。具原理是降低瓣叶的高度,使收缩期瓣叶的对合线后移。③三角形切除：三角形切除是前瓣叶脱垂成形常用的方法。④缘对缘缝合技术：缘对缘缝合技术简单快捷，可单独用于矫正前、后瓣叶脱垂,也可作为其他技术成形不满意时一种补救措施。腱索成形术

①腱索转移:常用的腱索转移技术包括后瓣叶一级腱索转移到前瓣叶边缘和前瓣叶二级腱索转移到前瓣叶边缘两种。②人工腱索：其优势在于新置换的人工腱索

不会延长或断裂，并且与腱索转移相比,人工腱索既可单根或多跟植入,又可以根据需要选择植入点。③腱索缩短：是将延长的腱索埋藏在乳头肌中,当然也可以在前瓣叶游离缘水平折參腱索使之断缩。

瓣环成形术

瓣环成形被认为是二尖瓣成形术的基石。不管瓣叶、腱索、乳头肌使用了什么成形方法，大多数二尖瓣关闭不全行成形术时都会涉及瓣环成形。需要提出的是，瓣环成形可以作为巩固瓣叶/腱索成形效果的一种手段，但不能依赖其补偿不适当的巩固瓣叶/腱索成形。

2.1.2经皮介入成形术

随看介入技术的发展，经皮介入成形技术正逐渐成为治疗二尖瓣关闭不全的—种新方法⑺。①经皮二尖瓣缘对缘缝合技术是将介入技术和传统的缘对缘缝合技术相结合，经房间隔途径将钳夹装置或负压缝合装置送入左心房，钳夹或缝合反流部位的二尖瓣前、后瓣叶,形成双孔二尖瓣以治疗关闭不全。②经皮二尖瓣瓣环成形技术是经右颈内经脉途径把环缩装置送入冠状静脉窦内缩短后瓣环，或直接通过磁体或热力作用缩短后瓣环,继而达到减轻二尖瓣反流的目的。

本技术虽然取得了一定成效，但是由于操作复杂、并发症多、术后远期效果不确定以及缺乏充分的循证医学证据，目前经皮介入成形技术的应用范围仍较局限［叫2.2瓣膜置换术

在过去相当长一段时间内夕卜科治疗二尖瓣关闭不全主要是利用生物或机械人工瓣膜的二尖瓣置换术。是手术治疗二尖瓣关闭不全的最经典方法。但人工机械瓣置换术后需终生抗凝治疗,生物瓣虽不需抗凝治疗,但其受耐久性限制,通常10-20

年需再次换瓣。而且术后可能发生低心排综合征、出血、血栓栓塞、心内膜炎等并

发症。但改进后的保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术减少了并发症，有助于术后心功能的改善，值得推广应用⑼。

对于二尖瓣成形术，二尖瓣置换术也有其明显的优势：①它适用于任1可程度的二尖瓣关闭不全，尤其适用于严重的乳头肌变形、坏死、断裂，瓣叶及腱索病变严重,无法行二尖瓣成形术的病例；②可保留瓣膜、瓣膜下结构和左心室结构的完整性，保护了心肌收缩能力；③手术方法简单、有效,可缩短体外循环时间和升主动脉阻断时间，更好的保护心室功能,对于急诊和高危患者尤为适合；④ 处理二尖瓣反流疗效可靠，不会再次发生反流，二尖瓣成形术不成功者可用二尖瓣置换术来完成［叫

3总结及展望

综上所述，目前二尖瓣关闭不全的手术治疗方法较多。但各有短处,不能完全相互代替。相信随看医学科学的不断发展，二尖瓣关闭不全的病因诊断及手术手段也不断发展,使得创伤更小、并发症更少的手术方法及治疗手段不断应用于临床，将会有更多的二尖瓣关闭不全患者从中受益。