药历——急性胰腺炎

教学药历首页

建立日期：2011-7-19 建立人： ****

姓名******** 性别男出生日期1952-2-1 住院号**** 住院时间：2011-7-19 02：30 出院时间：2011-7-26 09：00

籍贯： ******** 民族：汉工作单位：********

身高(cm) 162 体重(kg) 50 体重指数19.05 血型：AB型血压（mmHg）110/64

无烟酒等不良嗜好

不良嗜好（烟、酒、药物

依赖）

既往病史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史

既往用药史：不详

家族史：无家族遗传性疾病史

过敏史：无药物、食物过敏史

药物不良反应及处置史：无

入院诊断： 1.急性胰腺炎；

2.肝硬化；

出院诊断： 1.急性胰腺炎、轻型

2.肝炎后肝炎后；

3.胆囊结石

患者基本情况：

患者****，女，50岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-19 02：30入院。目前诊断： 1.腹痛待诊，其原因考虑：①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。②消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，

须行胃镜进一步明确。③腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明确。 2.肝硬化：既往诊断。处理：禁食，给予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅

助检查。

临床诊断要点：

1. 患者上腹痛；

2.生化检查：血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l

3.既往诊断

治疗原则：

1.一般治疗原则：

禁食

注意休息

2.抑酸；

3.抗感染

4.补液

5.改善微循环

长期用药单：

7.20 08：00-7.26 09：00 0.9%NS 100ml

泮托拉唑 80mg

5% GS 250ml

左氧氟沙星 0.4

奥硝唑 0.5g ivgtt bid

5% GNS 500ml

10%氯化钾 10ml

5% GS 500ml

10%氯化钾 10ml

5% GS 500ml Ivgtt 40gtt/分 bid Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd

10%氯化钾 10ml

5%GS 500ml

水溶性维生素 0.5g

7.21 15：00-7.26 09：00

柴芍承气汤 100ml tid 丹参注射液 250ml

5%GS 250ml

维生素 K 1 40mg

临时用药单：

（7.19 03：00） 0.9%NS 100ml

兰索拉唑 30mg

（7.19 03：30） 5% GS 250ml

左氧氟沙星 0.4

（7.19 11：00） 0.9%NS 100ml

兰索拉唑 30mg

辅辅助检查：1.2011-7-19

血常规：检查项目检查结果正常值

WBC 9.32 4.0-10.0*10^9/L NEU 6.74↑ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.723↑0.48-0.70 RBC 4．22 10^12∕L HGB 130 g/l PLT

56↓

100-300/L

2. 7月19日生化：

检查项目检查结果正常值AST

53↑

0-40 IU/L

Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/

分 qd

Ivgtt 40gtt/

分 qd

Ivgtt 40gtt/分 st

Ivgtt 40gtt/分 st

Ivgtt 40gtt/分 st

ALT 25 0-40 IU/L

T-Bil 27.8↑ 3.4—20.5 Umol/L

D-Bil 13.1↑0—6 Umol/L

BUN 4.8 1.82—8.20 mmol/L

CR 77.3 45-104 umol/L

AMY 532↑0-220 U/L

K 3.68 3.5—5.5 mmol/L

LPS 409.5↑5—51 U/L

3. 2011-7-19 凝血Ⅲ：PT 18.0秒，PTR 1.343，TT 19.30秒，余正常。

4. 2011-7-19 肿瘤标志物：CA19-9 4

5.73U/ml ；其余未见明显异常。

5. 2011-7-19乙肝标志物：HbsAg：225（+），HbcAb:3.075(+)，HbeAb:0.315(+)；HbsAb，HbeAg阴性。

6.2011-7-19 肌钙蛋白Ⅰ：0.016 ng/ml 正常。

7.2011-7-19 CT：胰腺显示丰满，不除外水肿重型胰腺炎。肝周少量积液。双肾多发囊肿。

8.2011-7-20 B超：肝回声粗大不均质；胰腺回声减低；胆囊泥沙样结石。

9.2011-7-21 心电图：正常心电图。

10. 2011-7-21尿常规：未见明显异常。

11. 2011-7-21大便常规：未见明显异常。

12.2011-7-22 胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。

药物治疗日志

2011-8-11 首次病程记录

患者，李文金，男，59岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-19 02：30入院。其病史特点如下：

1.中年男性；

2.起病急，病程短；

3.主要症状：以上腹痛为主。入院1+天前患者无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，无转移及放射痛，

伴呕吐胃内容物2次，无呕吐咖啡色液体及腹泻，便血，无腹胀，肛门停止排气排便，于院外治疗好转，为