《常见消化系统疾病(脾胃病)中医诊疗专家共识》解读

《常见消化系统疾病（脾胃病）中医诊疗专家共识》解读

《常见消化系统疾病（脾胃病）中医诊疗专家共识（2017）》（简称共识意见）于6月16在北京正式对外发布。为推动《共识意见》更快、更好地服务于临床，由中华中医药学会脾胃病分会发起，北京汉典制药承办的《共识意见》系列推广会于10月15日在武汉拉开帷幕，同时，10月14日和22日在浙江省中医药学会脾胃病分会学术年会和广东省中西医结合学会消化内镜专业委员学术年会上，北京汉典制药支持了“功能性胃肠病诊疗进展及中医诊疗新共识运用”学术单元。三场会议均重点对“肠易激综合征（IBS）”、“泄泻”、“胃脘痛”、“慢性胃炎”、“功能性消化不良（FD）”、“脾虚证”、“便秘”等疾病的共识意见进行了详细解读。现整理三场会议的主要内容，以飨读者。

“IBS中医诊疗专家共识意见”解读

IBS根据其主要临床症状，对应中医的“泄泻”、“便秘”、“腹痛”等病证，肝脾失调为基本病机，脾胃虚弱、肝失疏泄、脾肾阳虚为主要病理环节。共识意见指出，IBS的中医治疗应当分型辨证论治，根据各型的特点结合证型变化适当佐以通便止泻方法进行治疗。IBS分为腹泻型IBS（D-IBS）和便秘型IBS（C-IBS），其中，D-IBS分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证等5个证型；C-IBS分为肝郁气滞证、胃肠积热证、阴虚肠燥证等5个证型。共识对每个证型的主症、次症、治法、主方等进行了详细介绍和推荐，以供临床参考。

以D-IBS中的脾虚湿盛证为例，共识指出，主症为大便溏泻、腹痛隐隐；次症为劳累或受凉后发作或加重、神疲倦怠和纳呆；推荐治法是健脾益气、化湿止泻。其中，参苓白术颗粒健脾益气，渗湿止泻，被共识推荐为治疗的D-IBS脾虚湿盛证的经典方剂。

中华中医药学会脾胃病分会主任委员、首都医科大学附属北京中医医院消化中心主任张声生教授介绍，研究表明，参苓白术颗粒可抑制小肠推进、有效缓解腹泻，调节肠道菌群、保护肠粘膜，抗氧化损伤、保护胃粘膜，增强胃动力促进胃排空，从而具有多靶点改善胃肠功能的作用。一项纳入67例D-IBS患者的临床观察显示，参苓白术散治疗的显效率和总有效率与洛哌丁胺治疗无显著差异，且6个月复发率明显低于洛哌丁胺（P＜0.01）。另一项纳入71例患者的研究则表明，参苓白术散治疗慢性腹泻总有效率显著高于蒙脱石散治疗组（P＜0.05，图1）。而一项汇总15篇文献的系统性评价也表明，参苓白术散治疗D-IBS的疗效显著优于对照组（匹维溴铵、蒙脱石散、帕罗西汀等西药）（RR=1.24，95% CI为1.18~1.31，P＜0.00001）。

图1 参苓白术散和蒙脱石散治疗慢性腹泻的疗效，*P<0.05

此外，补中益气颗粒也是共识推荐的用于D-IBS中的脾虚湿盛证的中成药，其可补中益气、升阳举陷，用于脾胃虚弱、中气下陷所致的泄泻。机制研究表明，补中益气颗粒可有效改善大鼠腹泻状态，可能是通过降低结肠黏膜分泌和结肠肌条收缩力，从而改善腹泻。

除临床治疗外，此次共识还结合“中药新药用于IBS的临床研究技术指导原则”，对中医辨治

IBS的疗效评价体系进行了阐述，推荐将腹痛强度、粪便性状、排便次数作为主要结局指标；而次要结局指标包括，IBS症状严重程度量表（IBS-SSS）、二分类结果测量法、症状分析法等。

“胃脘痛中医诊疗专家共识意见”解读

江苏省中医院消化科主任沈洪教授介绍，《共识意见》指出，胃脘痛指胃十二指肠疾病引起的以胃脘部疼痛为主症的病证，多见于现代医学的上消化道疾病，如急（慢）性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脱垂等。病因主要有外邪犯胃、饮食伤胃、情志失调、脾胃虚弱。“不通则痛，不荣则痛”是其基本病机。临床治疗以缓解症状、恢复脾胃功能、防止疾病进展为治疗目标，以“通”为治疗原则，以“和胃止痛”为基本治法，行辨证论治，治疗主要包括中成药的使用、针灸疗法和外治疗法。

在中成药的推荐中，补中益气颗粒为其中之一，主治脾胃虚弱、中气下陷。沈教授指出，脾胃是人体气机升降之枢纽，补中益气方颗粒可补中益气，升阳举陷，可调理气机之升降。一项纳入100例消化不良患者的临床研究显示，补中益气方在缓解功能性消化不良症状方面显著优于潘立酮（P<0.05，图2）。另一项纳入78例胆汁反流性胃炎患者的研究则表明，与吗丁啉+法莫替丁相比，补中益气方可显著改善患者的临床主要症状（上腹疼痛、灼热、腹胀等），增加治疗总有效率（P<0.05 ，图3）。

图2 补中益气方和多潘立酮治疗功能性消化不良的疗效，*P<0.05

图3 补中益气方和吗丁啉+法莫替丁治疗胆汁反流性胃炎的临床疗效，*P<0.05

针对胃脘痛中医辨治的疗效评定，《共识意见》推荐通过对疼痛程度、疼痛频率、生存质量、证候疗效评价及除胃痛外的单项症状疗效评价来实现。

“泄泻中医诊疗专家共识意见”解读

武汉中西医结合医院消化科主任时昭红教授和辽宁中医药大学附属医院王垂杰教授均对“泄泻中医诊疗专家共识意见”进行解读。

共识指出，泄泻以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，主要病因是感受外邪、饮食所伤、情志失调等，“脾虚湿盛”为泄泻的主要病机。临床治疗以去除病因、缓解及消除泄泻症状为治疗目标，以祛邪扶正为基本治则，以运脾化湿为基本治法，施行辨证施治，例如共识推荐，对脾气亏虚证，应以健脾益气、化湿止泻为主，中成药可选用参苓白术颗粒、补中益气颗粒等。

研究表明，参苓白术颗粒对胃肠运动、肠道菌群、黏膜保护都有良好作用，具有多靶点改善胃肠功能作用，其治疗慢性腹泻和IBS有效率和复发率优于蒙脱石散（P<0.05）、洛哌丁胺（P<0.01）。补中益气方在治疗慢性腹泻（纳入130例慢性腹泻患者），腹泻型肠易激综合征（纳入62例腹泻患者）的疗效优于蒙脱石散（P<0.05，图4）和匹维溴铵（P<0.05，图5）。

图4 补中益气方和常规综合对症疗法（蒙脱石散、维生素等）治疗慢性腹泻的疗效，*P<0.05

图5 补中益气方和匹维溴铵治疗腹泻型肠易激综合征的疗效，*P<0.05

“慢性胃炎中医诊疗专家共识意见”解读

来自中国中医科学院西苑医院的唐旭东教授，从慢性胃炎的生理、病理以及发病机制等方面系统回顾了慢性胃炎的西医研究进展，并对中医诊疗共识进行了全面的解读。

共识指出，慢性胃炎是由多种原因引起的胃粘膜的慢性炎性反应。中医药治疗慢性胃炎应以改善患者症状、提高患者生活质量为主，同时关注胃黏膜糜烂、萎缩、肠上皮化生、上皮內瘤等病变。对慢性胃炎，中医药的主要干预手段有药物治疗、针灸疗法，临床应根据具体情况选择合适的治疗方式。在治疗过程中，应审证求因，辨证施治，对病程长、萎缩、肠上皮化生者，在辨证准确的基础上，可守方治疗。

“FD中医诊疗专家共识意见”解读

广东省中医院黄穗平教授指出，功能性消化不良是临床常见病。研究表明有消化不良症状的患者，经检查79.5%的患者被诊断为FD。FD是中医治疗的优势病种，中华中医药学会脾胃病分会于2009年公布了消化不良中医诊疗专家共识意见，在临床得到广泛应用。近年来，关于中医药治疗FD，在临床和基础研究方面都取得了许多新的进展，有必要对中医诊疗共识意见进行更新。

罗马Ⅳ诊断标准中将FD划分为上腹痛综合征（EPS）和餐后饱胀不适综合征（PDS），根据中医疾病的命名特点，在总结前人及当代医家学术观点的基础上，《共识意见》将EPS定义为“胃脘痛”，PDS定义为“胃痞”。中医认为FD病因多为感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等多种因素共同作用的结果，基本病机为脾虚气滞、胃失和降。FD病位在胃，与肝脾关系密切。根据中医辨证分型，《共识意见》将FD分为脾虚气滞证、脾胃不和证、脾胃湿热证等5种病型，其中“脾虚”是FD的主要中医证型，所占比例远高于其他证型。临床治疗以缓解临床症状、防止病情复发、提高生活质量为目标。治疗方法以中成药、外治法和心理治疗为主，进行辨证论治。例如，黄教授指出胃痞、胃痛的重要病机是脾虚，补中益气颗粒是健脾的代表方剂，因此推荐补中益气颗粒用于FD。

“脾虚证中医诊疗专家共识意见”解读

脾虚证是证候研究的重要组成部分，多因饥饱失常、吐泻日久、损伤脾土等致脾胃气、血、阳、阴受到损所致。其病机主要为脾失运化、脾不升清、脾失统摄、脾阳虚衰和脾阴不足致水谷精微运化失常、气血化生不足、形体失养，清阳不升、中气下陷，精微输布失常和血不循常道、溢于脉外等主要的病理变化。

广州中医药大学第一附属医院胡玲教授介绍，“脾虚证中医诊疗专家共识意见”诊断分型参考1993年《中药新药治疗脾虚证临床研究指导原则》和2002年《中药新药治疗脾气虚证临床研究指导原则》，依相关古代文献、临床实际及专家共识，分为脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证3种证型。《共识意见》指出，鉴于脾虚各证候临床涉及多种中西医疾病，具体治疗中宜以证为本、症为标、病为枢，根据相关症状的轻重、缓急分列君、臣、佐、使合理配伍组方，以充分发挥中药复方配伍灵活、病证兼治的特色，推荐使用补中益气颗粒、参苓白术颗粒、香砂六君子丸等中成药；在辨证用药的基础上，适当配合益气健脾、疏导气机之推拿、穴位按摩等中医特色外治疗法，则临床效果更佳。

“便秘中医诊疗专家共识意见”解读

武汉协和医院杨胜兰教授从便秘的发病机制、诊断及治疗等方面系统回顾了便秘的西医诊疗进展，详细解读了“便秘中医诊疗专家共识意见”。杨教授指出，临床应注意区分功能性便秘和器质性便秘，区分便秘病程的长短、虚实的主次。便秘的治疗需与针灸、推拿、外科和神经精神等学科开展多学科联合研究，进一步提高便秘的临床疗效。同时，应加强中西医诊治共识的对接，借鉴西医辨病特色，发挥中医辨证优势，明确诊断、判断预后、评定疗效，开展规范化研究。

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补中益气颗粒和参苓白术颗粒是北京汉典制药有限公司在胃肠疾病领域的重点产品。补中益气汤源自金元四大家之一李东垣的《脾胃论》，是补脾气的经典方剂，具有补中益气、升阳举陷的作用，也是中医十大经典名方之一。参苓白术颗粒是健脾的经典方剂，是目前市场上贴近参苓白术散原方的中成药，每袋含量为3 g。颗粒剂由汤剂改变剂型而来，较为符合现代人的生活方式。汉典颗粒剂精选道地药材，采用国家发明专利制备工艺，剂量较接近原方，临床疗效较好。