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再生障碍性贫血

再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。再障的年发病率在我国为7。4/100万人口，欧美为(4.7~13. 7)/100万灭口，日本为(14.7~24.0)/100万人口，可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男、女发病率无明显差异。

再障的分类方法较多。根据病因不同可分为遗传性再障（先天性）与获得性再障（后天性）；获得性再障还可根据有无明确诱因分为原发性再障与继发性再障。临床较常用的是根据病人的病情．、血象、骨髓象及预后，分为重型再障( SAA)和非重型再障(N SAA)。有学者从重型中分出极重型(VSAA)。国内学者曾将再障分为急性型( AAA)和慢性型(CAA)；1986年以后，、又将AAA改称为重型再障I型( SAA-I)，将CAA进展成的急性型称为重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。

【临床表现】

再障的临床表现与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但多无肝、脾、淋巴结肿大。

1．重型再障( SAA) 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型再障进展而来。

(1)贫血：苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。

(2)出血：皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有眼结膜出血、鼻出血、牙

龈出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及病人的生命。

(3)感染：多数病人有发热，体温在39℃以上，个别病人自发病到死亡均处于难以控制

的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。

感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。、．

2．非重型再障( NSAA) 起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

【治疗要点】

1。支持疗法

(1)加强保护措施：注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免诱发或加重出血；

去除一切可能导致骨髓损伤或抑制的因素，如避免再次接触放射性物质、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用昀药物。

(2)对症治疗

1)控制感染：对于感染性高热的病人，应反复多次进行血液、分泌物和排泄物的细菌培

养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。必要时可先采用经验性广谱抗生素治疗，再根据细菌培养结果，选择敏感的抗生素。对于重症病人，为控制病情，防止感染扩散，多主张早期、足量、联合用药。长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调；若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。必要时可输注白细胞混悬液。

2)控制出血：除了应用一般止血药外，可根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药

物。如女性月经过多者，可于月经来潮前7—10天始预防性用药，常用药物为达那唑

0. 2g，每天3次，丙酸睾酮100mg，每天1次，肌注；如月经过多或阴道出血不止，可

肌注三合激素1支，每天1次，或增至每8小时1支，直至出血停止后改用口服妇康片5片，每天3次，逐渐减量维持，以防撤退性出血；对于出血严重，如内脏出血（包括消化道出血、颅内出血等）或有内脏出血倾向者（如血小板<20xl09/L，且并发感染），可输注同血型浓缩血小板、新鲜冷冻血浆，效果不佳者可改输HLA配型相配的血小板。

3)纠正贫血：血红蛋白低于60 g/L伴明显缺氧症状者，可输注浓缩红细胞。但多次输血

会影响其日后造血干细胞移植的效果，因为输注HLA不匹配的血制品可能引起同种免疫，增加移植排斥的几率，因此要严格掌握输血指征，尽量减少输血的次数。有条件者于再障确诊后要及早进行HLA配型，这不但右利于寻找骨髓移植的供者，同时也有助于选择合适的献血员。

2．针对不同发病机制的治疗

(1)免疫抑制疗法：主要包括合理应用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白和环孢素。

其中ATG联合CsA的治疗方案已成为目前再障治疗的标准疗法之一。

1) ATG和ALG:具有抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应的作用，可用于重型再障

的治疗。一般ALG（马）10~15mg/( kg。d)，ATG（兔）3~5mg/( kg。d)，连用5天。

用药过程中应联合使用糖皮质激素，以预防过敏反应和血清病，加强支持疗法。

2)环孢素(CsA)：可选择作用于异常T淋巴细胞，解除骨髓抑制，是再障治疗的一线药

物。适用于各种类型的再障，与ATG或ALG合用可提高疗效，被认为是重型再障非移植治疗的一-线方案。口服用药，常用剂量6mg/（kg。d），治疗期间血药谷浓度维持在150~ 250ug/L，疗程1年以上。

3)其他：糖皮质激素因其疗效有限且不良反应多，目前不圭张单独应用，但可与A TG

或ALG联合应用，以减轻ALG或A TG的不良反应。也有使用CD3单克隆抗体、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等治疗重型再障。

(2)促进骨髓造血

1)雄激素：为目前治疗非重型再障的常用药。其作用机制是刺激肾脏产生促红细胞生成

素，并直接作用于骨髓，促进红细胞生成。长期应用还可促进粒细胞系统和巨核细胞系统细胞的增生。常用药物有：①司坦唑醇（康力龙）2mg，每天3次；②达那唑0.2g，每天3次；③十一酸睾酮（安雄）40~ 80mg，每天3次；④丙酸睾酮100mg/d，肌注。

应根据药物的疗效和不良反应（男性化、肝功能损害等）调整疗程及剂量。

2)造血生长因子：主要用于重型再障。单用无效，多作为辅助性药物，在免疫抑制治疗

时或之后应用，有促进骨髓恢复的作用。常用药物主要有：粒细胞．巨噬细胞集落刺激因子( GM-CSF)或粒细胞集落刺激因子(G—CSF)，剂量为5斗∥（kg。d）；重组人促红细胞生成素(EPO)，常用50 N100U/（kg。d）。疗程以3个月以上为宜。

(3)造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐血输注及胎肝细胞输注等，主要用于重型再障。

最佳移植对象是年龄40岁以下，无感染及其他并发症。

【常用护理诊断】

1．有感染的危险与粒细胞减少有关。

(1)病情监测：密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应寻找常见感

染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并配合医生做好实验室检查的标本采集工作，特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。

(2)预防感染

1)呼吸道感染的预防：保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内家具、

地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2～3次，每次20~ 30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞绝对值≤0.5×l09／L者，应给予保护性隔离，并向病人及家属篇释其毖要性，使其自觉配合。

2)口腔感染的预防：由于口腔黏膜和牙龈的出血、高热状态下唾液分泌减少以及长期应

用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染，因此，必须加强口