第十七八章健康保险PPT课件

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四、健康保险的条款（课本P346）
1、观察期条款和等待期条款
2、免赔额条款 在健康保险中，对一些金额较低的医疗
费用采用绝对免赔额的规定。 思考：为什么要这样规定？
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第十八章 人身意外伤害保险
一、人身意外伤害保险的含义
指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发 的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时， 由保险人向被保险人或受益人给付保险金的人身保 险。
4、按保险期限分类
（1） 一年期意外伤害保险 （2） 极短期意外伤害保险 （3） 多年期意外伤害保险
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四、人身意外伤害保险的保险责任
1 意外伤害保险保险责任的构成要件 （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害； （2）被保险人在责任期限内死亡或残废； （3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因
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• （二）疾病的成立条件 • 构成健康保险所指的疾病必须有三个条
件： • （1）非外来原因（2）非先天原因（3）
非长存原因
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二、健康保险的特征
1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、 意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的 医疗费用为保险事故
2、健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责 任的才需要指定受益人
• 1、按照给付方式分类 • （1）、定额给付型 • （2）、费用补偿性
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2、按照保险责任分类
（一）医疗保险 医疗保险是提供医疗费用保障的保险，保障的是被保
险人因疾病需要治疗时支出的医疗费用的补偿。是健康 保险的主要内容之一。 （二）疾病保险
以疾病为保险金给付条件的保险，指被保险人患合 同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿 被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保 险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金 额给付保险金。 （三）失能收入损失保险 （四）护理保险
计算。 （三）保险责任
意外伤害保险的保险责任与人寿保险中的定期死亡 保险责任有交叉。
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（四）保险期间 意外伤害保险的保险期间较短，一般为一年，有些极
短期意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时。 （五）赔偿方式
在意外伤害保险中，采用定额赔偿的方式，一般在意 外伤害保险中分别列明死亡保险金额和伤残保险金额。
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（三）、意外伤害保险的可保风险
1、不可保意外伤害 － 犯罪活动中；寻衅斗殴中； 酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害
2、特约承保的意外伤害 － 战争；从事登山、滑雪、 赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故 所造成的意外伤害
3、一般可保意外伤害 － 除不可保意外伤害、特约 承保意外伤害以外，均属此类
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五、意外伤害保险的给付方式
• 死亡保险金的数额是合同中规定的，当被保 险人死亡如数支付
• 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两 个因素确定
– 一次伤害：残废保险金 = 保险金额×残废 程度(﹪) （未超过100%）
– 残废保险金 = 合同约定的保险金额（超过 100%）
– 多次伤害：累计额不超过保险金额
2、意外伤害保险的保险期限和责任期限 只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害， 且自遭受意外伤害之日起的一定时期内 （90、180天）造成死亡或残废，保险人 承担保险责任。 自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责 任期限。 责任期限可以超出保险期限。
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案例：
• 某人于2004年1月1日投意外伤害保险， 保险期限为1年，2004年12月28日发生 车祸后于2005年1月5日死亡，问保险公 司是否赔偿？Baidu Nhomakorabea
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二、人身意外伤害保险的种类
（一）个人意外伤害保险 1、按保险责任分类： （1）意外伤害死亡残废保险 （2）意外伤害医疗保险 （3）意外伤害停工收入损失保险 2、按投保动因分类 （1）自愿意外伤害保险 （2）强制意外伤害保险
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3、按保险危险分类
（1） 普通意外伤害保险 （2） 特定意外伤害保险
第十七章 健康保险
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一、健康保险概述
（一）健康保险的定义 指以人的身体为对象，保证被保险人在保险期以内因疾
病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用 的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的 损失。
3、具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因 治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失 进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。
4、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。 5、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。为什么？ 6、医疗费用分担方法呈多样性
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三 、 健康保险分类
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• 答案：（1）按照我国人身意外伤害保险条款规定，因 意外事故造成一肢永久完全残废的，给付保险金额半 数，即为10×50％＝5（万元）。丧失拇指全部为25%。 伤残保险金=保险金额×伤残程度百分率＝10×25％＝ 2.5（万元） 当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总计的 伤残程度百分率来计算伤残保险金。所以总计给付5＋ 2.5＝7.5（万元）。
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• 计算：某人投保一份保险金额为10万元 的人身意外伤害保险，保险期限1年，从 2007年1月25日起至2008年1月24日止。 2007年3月25日，被保险人因从高处意外 坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时 丧失右手拇指。试问保险公司应给付残 废保险金多少？2007年11月9日，被保险 人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明， 则保险公司是否负责给付保险金？若给 付，给付多少？（因意外事故造成一肢 永久完全残废的，给付保险金额半数， 丧失拇指全部给付保险金额的25%，一 目永久失明给付保险金额30%）
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意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是 残废给付 意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给 付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和 遗属生活费给付等责任。
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二、意外伤害保险的特点
（一）保险金额 意外伤害保险的保险金额确定与人寿保险相同。
（二）费率的计算 意外伤害保险费率依据损失率而非死亡率、利率来
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（一）、“意外事故”的界定
（1）非本意的。 （2）外来的
因脑溢血摔倒后受伤? （3）突然的
判断：
吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职 业病。
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（二）、伤害的含义：
• 1、致害物 • 2、致害对象 • 3、伤害事实 • 4、致害物与伤害事实之间存在着直接原
因或近因