抗凝治疗-磺达肝癸钠-西安交通大学第二附属医院

髋骨骨折手术
*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐
16
《2012ACCP非外科VTE预防指南》
Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险
VTE风险分度
低度危险
Padua评分
＜4分
不采取预防措施VTE发生率
0.3% 11%
高度危险 ≥4 分 2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
17
《2012ACCP非外科VTE预防指南》
内科住院患者的出血风险评估
下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者） 如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个 OR＞3的危险因素，则被视为高危出血风险
2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
无大出血高度风险
中危 高危 高危 合并腹部盆腔肿瘤
推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、 或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防 推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或 IPC 等机械 预防措施 推荐使用 LMWH 延长预防（ 4周）优于短期预防（ 1B）
5
发病趋势——我国呈迅速增高趋势
诊断技术提高
患病绝对数量上升 —人口老龄化
不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺
乏运动 经济舱综合症
6
Virchow理论
Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论
7
VTE的危险因素
原发性危险因素

12
《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》
Caprini评分：用于评估外科患者的VTE风险
Caprini评分 VTE风险分度 （适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲 状腺外科）
极低度危险 低度危险 中度危险 0 1～2 3～4
不采取预防措施VTE发生率
＜0.5% 1.5% 3.0%
有大出血高度风险 中危 患者或出血会带来 高危 严重后果的患者
1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）
推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防 当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）
百度文库8
《2012ACCP非外科VTE预防指南》
推荐的内科住院患者VTE预防策略
出血风险
VTE风险分度
2012 年ACCP指南推荐的预防策略
低危
不推荐使用机械及药物预防措施（1B）
推荐使用 LMWH 、低剂量 UFH （ bid 或 tid ）或磺达肝 癸钠（1B） 推荐使用IPC或弹力袜优于不预防（2C） 当患者出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议 用药物预防替代机械预防（2B）
1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
14
《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》
推荐的外科患者VTE预防策略
出血风险
VTE风险分度 极低危 低危
2012 年ACCP指南推荐的预防策略 除了建议早期活动； 不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C） 推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）

10
11
VTE预防——正确使用评分工具
用于VTE预防的评分工具 Caprini评分表
Padua评分表
外科（不含骨科）
内科
无大出血 高度风险患者 综合评估患者 VTE风险和出血风险 根据VTE风险 制定预防策略 无大出血 高度风险患者
1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
高度危险 1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
≥5
6.0%
13
《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》
外科患者的出血危险因素
下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科； 下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者
弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张
9
住院患者VTE的特点
是造成患者院内突发猝死的重要原因 原发疾病的存在导致症状不典型 治疗往往受其他疾病和因素的干扰 早期识别、积极预防是诊治的关键所在
凝血酶原基因突变
抗凝血酶缺乏
蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症
8
VTE的危险因素
继发性危险因素
强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓
15
《2012ACCP骨科手术VTE预防指南》
骨科大手术患者VTE预防策略
骨科大手术类型 全膝/全髋关节置换术 推荐的预防措施 合并高位出血风险人群
低分子肝素、磺达肝癸钠、 IPCD或不预防 新型口服抗凝药、低剂量 直至出血风险消除可加用 普通肝素、调节剂量VKA、 药物预防 阿司匹林或IPCD（间断充 气加压装置）；或药物联 合机械预防 低分子肝素、磺达肝癸钠、 IPCD或不预防 低剂量普通肝素、调节剂 直至出血风险消除可加用 量VKA、阿司匹林或IPCD 药物预防 （间断充气加压装置）； 或药物联合机械预防
1
住院患者的VTE风险和防治
上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科 汤葳
2
概念
3
肺栓塞（PE）
血栓或其他性质栓子（气体 、羊水、脂肪等）顺血流堵 塞肺动脉
多数栓子来源于下肢深静脉 血栓（DVT），肺栓塞+DVT合 称静脉血栓栓塞症（VTE）
4
流行病学特点
相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％