血象和骨髓象介绍

⑶ 观察的内容 ① 粒细胞系统： 粒细胞的增生情况， 各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大 小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发 育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多 或过少。核染色质结构。核仁大小、数量、 胞质量的多少，颜色深浅。颗粒的多少， 有无中毒性颗粒及空泡变化。
② 红细胞系统：各期幼红细胞的增生 情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红 细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无 核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、 核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构， 有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、 颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱 性点彩）。
2. 骨髓穿刺的注意事项
⑴ 穿刺术必须严格无菌操作，严 防骨髓感染。初诊病人在治疗前做 骨髓穿刺，死亡病例应在死亡后半 小时内进行。
⑵ 抽吸骨髓液动作要缓慢， 首次吸取0.2ml，只限作涂片用。 如需作其他检查时，再吸取 1~2ml。
⑶ 由于取材部位的不同，其检 验结果也不同。某些疾病的阳性 率也有部位差异，如恶组以胸骨 穿刺的阳性率较高。对某些疑难 病症最好选择多部位穿刺，可提 高诊断率。
骨髓(血）细胞学分析
河北医科大学第二医院检验科 高占玺
骨髓血细胞学检查内容及程序
血片检查 骨髓片检查 结果分析
外周血细胞形态学检验 （ 血象检查）
当血液系统出现异常时，周围血
细胞会发生数量和质量的改变，血象 与骨髓象两者密切相关，检查骨髓象 同时必须检查血象，对疾病的诊断与 鉴别诊断具有非常重要的意义。
传染性单核细胞增多症
4. 骨髓象有明显变化而血象 变化不明显，如骨髓瘤、神经母 细胞瘤、戈谢氏细胞、尼曼-匹克 细胞。骨髓象可找到有特异性细 胞，而血象不易见到。
5．有些疾病可出现髓外造血 如：肿瘤、骨髓纤维化、白血病、 骨髓增生异常综合征等，血涂片 中可出现幼红细胞及幼稚粒细胞， 为疾病的诊断提供依据。
⑴ 有核细胞的计数及分类：在体尾 交界处，选择厚薄均匀，细胞结构清楚 的部位，进行计数分类。骨髓计数200 个有核细胞或500个以上， 增生减低时 可计数100个细胞，对某些异常细胞或 超过参考范围的细胞，可采用单一快速 计数法。只计数有关的细胞所占百分比。
⑵ 巨核细胞，破碎细胞，分裂 象细胞不计数在有核细胞百分比内， 对巨核细胞单独进行计数和分类。
成熟红细胞的大小形态，有无异常 红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、 靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴 样、大红细胞、多色性红细胞、嗜 碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。
③巨核细胞系统：全片巨核细胞 的数量，各阶段细胞的比例，有无 成熟障碍现象，有无病理性改变， 如微小巨核细胞、小巨核细胞、单 圆核巨核细胞、多核巨核细胞。同 时观察血小板的数量、大小形态， 是成簇还是散在，有无巨大血小板， 畸形血小板。
2. 血象变化相似而骨髓象变化 有明显差别：常见于传染性淋巴细 胞增多症与慢性淋巴细胞白血病的 血涂片相似，以成熟淋巴细胞增多 为主，但传染性淋巴细胞增多症骨 髓涂片淋巴细胞稍增多，而慢性淋 巴细胞白血病却明显增多。
3．某些疾病骨髓象变化不明 显，而血象有异常改变，如传染 性单核细胞增多症，血象中异常 淋巴细胞数量比骨髓中明显增多。 是本病诊断的主要依据。
⑷ 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻 找有无体积较大散在或成堆出现的特 殊病理细胞，如转移癌细胞、恶性组 织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细 胞、但需油镜观察加以确证。这些细 胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断 的意义。
2. 油镜观察
骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各 类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见,， 再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容 易识别时,可先染组织化学协助诊断,然后 再进行细胞分类。如有的标本形态学不典 型时，先分类，再结合临床综合分析，描 述骨髓形态学特点。
⑴ 如缺铁性贫血时的血象红细胞体积小， 中心区浅染，重者呈环形红细胞，白细 胞及血小板计数正常，偶尔减少。由钩 虫引起的缺铁性贫血，嗜酸粒细胞增多。
⑵ 溶血性贫血时的血象， 网织红细胞增多常大于5%，可 见有核红细胞及异常红细胞。
⑶ 急性失血性贫血时网织 红细胞、血小板、粒细胞增多。
(4) 神经母细胞瘤骨髓转移时 瘤细胞呈弥散分布，与急性粒细胞 白血病的骨髓象相似，但两者的血 象表现不同，神经母细胞瘤血象无 异常细胞，而急性粒细胞白血病的 血象可见原始细胞。可帮助鉴别诊 断。
在于骨髓中各血窦之间。
1. 骨髓穿刺部位的选择 骨髓标本大部 分采用穿刺法吸取,骨髓穿刺部位有髂骨 (髂前、髂后)、胸骨，3岁以下小儿主张用 胫骨粗隆穿刺。
⑴ 髂后上棘 第五腰椎向外3cm处，此 部位骨质薄,进针容易,骨髓液丰富,被血液
稀释的可能性小,髂后上棘为临床上首选 穿刺部位。
⑵ 髂前上棘 穿刺点在髂 前上棘顶端后约1~2cm处，此 部位骨质硬，骨髓腔小，容易 导致穿刺失败，常用于翻身困 难，需要多部位穿刺的患者。
⑷ 骨髓中杆状核粒细胞／分叶核粒细胞 比值大于外周血杆状核粒细胞／分叶核粒细 胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。
2. 取材失败(即骨髓稀释)
⑴ 部分稀释：骨髓小粒、油滴 少或者不见，骨髓特有细胞少， 有核细胞减少，成熟细胞比幼稚 细胞〉3/5。
⑵ 完全稀释：无骨髓成分，与 血片一样。
（三）骨髓细胞学检验
增生程度五级分类法
有核细胞增生程度 有核细胞/成熟红细胞 平均低倍视野有核细胞数
增生极度活跃： 增生明显活跃： 增生活跃： 增生低下： 增生重度低下：
1：1 1：10 1：20 1：50 1：200
大于500个有核细胞 200~500 20~200 3~20 小于3
增生极度活跃 有核细胞：成熟红细胞为 1∶（0.5-1.2），平均1：1
⑴ 作白细胞分类计数， 计数 100个白细胞，并求出各种细胞的 百分率，同时观察细胞形态有无 异常。
⑵ 粒细胞系统：观察中性杆状核粒 细胞，分叶核粒细胞、嗜酸性粒细 胞和嗜碱性粒细胞数量和形态。
注意有无幼原始粒细胞、幼稚粒细 胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、 分叶过多或过少、颗粒异常、巨幼 样变等。
的3.4%~5.9%，约1600~3700克，其中红 髓重量约占1000克，是血细胞生成的主 要部位。骨髓中的基质细胞（血管外膜
细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、
成纤维细胞、内皮细胞、网状细胞等） 和细胞外基质神经系统、血管系统等， 构成造血微环境，它们直接或间接地通 过多种造血因子诱导造血干、祖细胞的
增殖和分化，参与造血的调节，骨髓的 实质细胞是各系列各阶段的血细胞，存
6．血象是骨髓的继续，血片 中细胞成熟程度比骨髓中好，白 血病时血象可辅助白血病类型的 诊断，当骨髓片不易确定类型时， 可参考血片确诊。
骨髓细胞形态学检验
骨髓是主要造血器官, 骨髓检查 可诊断多种疾病，特别是血液系统 疾病以及非血液系统疾病。通过骨 髓检查wk.baidu.com以了解骨髓中造血组织的 增生情况，正常骨髓细胞构成比例 的改变，
有无异常细胞。对临床疾病诊断、 疗效的观察、预后的判断起着重要
作用。对血液病的诊断首推骨髓涂 片检查，这是其他检验方法所不能 替代的。
㈠骨髓常规检验的 临床应用
适应证
外周血细胞数量、成分及形态异常。 不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋
巴结肿大。 不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异
常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。 恶性血液病化疗后疗效观察。 其他：活检、CD检测、细胞培养、染色
体、微生物及寄生虫检查等。
禁忌证
出血性疾病 穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的妇女
临床作用 了解骨髓造血功能，辅助诊 断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液 系统疾病，协助血液系统疾病的疗效 观察、预后的判断。
（二）骨髓穿刺方法 骨髓是一种海棉状、胶状或脂肪性 的组织，封闭于坚硬的骨髓腔中，分为 红髓和黄髓两部分，成人骨髓约占体重
增生明显活跃 有核细胞：成熟红细胞为 1∶（5-12），平均1：10
增生活跃 有核细胞：成熟红细胞为 1∶（16-32），平均1：20
增生减低 有核细胞：成熟红细胞为 1∶（35-70），平均1：50
增生极度减低
有核细胞：成熟红细胞 为
1∶300，平均1：200
⑶ 巨核细胞的计数及分类：低倍镜 下观察并计数全片巨核细胞总数，如 将骨髓膜标准化为1.5cm×3.0cｍ则巨 核细胞参考值为7～35个，血小板减少 性紫癜或其他原因引起血小板减少时， 应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨 核细胞的阶段，分类至少观察25个巨 核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。
3计算结果，填入血涂片的报告中. 4血涂片特征的描述
（三）血涂片检验的重要性
检查骨髓象同时必须送检血涂片，血涂 片可帮助提供重要的诊断信息。骨髓象 与血象结合起来综合分析，才能作出更 确切的诊断。骨髓象与血象之间常见以 下几种情况。
1. 骨髓象相似，而血象有明显差 别：常见于缺铁性贫血、溶血性贫 血及急性失血性贫血。
④其它细胞系：如单核细胞、淋 巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：该 类细胞所占有核细胞的比例，细胞形 态有无异常，有无原幼阶段的细胞。 如疾病与这类细胞无相关性，可作简 要描述，如有相关性要作为重点进行 描述。
因此染色后同一血片上各种细胞 可以染上各自特征性的颜色，血 涂片和染色的好坏直接影响到检 验结果，工作人员必须认真负责 每一个过程。瑞-姬染色。质-核。
（二）血涂片的观察内容
1. 低 倍 镜 下 综 观 全 貌 ， 注 意 下 列各项。
⑴ 观察涂片及染色是否良好。
⑵ 粗略估计白细胞数量多少。
2.油镜下观察，注意下列各项。
2．细胞染色：为了观察细胞 内部结构，识别各种细胞及异常变 化，血涂片必须进行染色。瑞氏染 色法是血细胞分析最经典和最常用 的染色法，瑞氏染料是酸性染料伊 红和碱性染料亚甲兰组成的复合染 料。
其染色原理是染料透过被染物并存 留其内部的一种过程，此过程即有 物理的吸附作用，又有化学的亲和 作用，各种细胞成分化学性质不同， 对各种染料的亲和力也不一样，
⑷ 出现“干抽”是指非技术原
因多部位、多次穿刺抽不出骨髓液, 常见有骨髓纤维化、骨髓极度增生、 骨髓转移瘤，此时建议作骨髓活检， 以协助诊断。
3. 骨髓取材情况的判断
1. 取材满意
⑴ 抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛 感。
⑵ 骨髓液和涂片均有骨髓小粒和 脂肪滴；
⑶ 显微镜观察涂片可发现骨髓特有的细 胞如：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆 细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、 脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、网状纤维 等。
血涂片检验步骤及内容
（一） 血涂片制备和细胞染色 1． 血涂片制备：是血液检查
的重要基本技术之一，一张良好血 涂片的要求是：厚薄适宜，头体尾 要分明，细胞分布均匀，血膜边缘 整齐，并留有一定的空隙。
血涂片要求头、体、尾三部分清楚，体部适宜形态学观察。
血涂片太薄，白细胞多集中边缘及 尾端；血涂片过厚，细胞重叠缩小， 影响白细胞形态观察。血细胞过厚 或过薄都会影响结果的准确性。
1. 低倍镜观察 ⑴ 观察取材、涂片、染色情况 是否满意。
⑵ 判断有核细胞增生程度，低 倍镜下选择细胞分布均匀处，根 据骨髓片中有核细胞的密度或有 核细胞与成熟红细胞的比例来估 计骨髓有核细胞的增生程度。
增生程度的判断一般采用五级 分类法，即增生极度活跃、增生明 显活跃、增生活跃、增生低下、增 生极度低下。下面介绍两种分类方 法见表2
⑶ 胸骨 取胸骨中线，相当第
二肋间水平的胸骨体上端。胸骨是 人体造血功能最旺盛的部位、骨髓 液最丰富的部位，由于离心脏较近，
穿刺有一定危险性，临床上慎用， 当其他部位穿刺不成功时，可考虑 胸骨穿刺，但必须由经验丰富的医 师来操作。
⑷ 其他部位 小于3岁的 小儿可选择用胫骨粗隆穿刺， 局部有症状者可直接定位穿刺， 如骨髓转移瘤，
⑶ 红细胞系统：观察有无有核 红细胞、成熟红细胞的大小形态有 无异常改变。
⑷ 淋巴细胞系统：观察有无原 幼淋巴细胞及异型淋巴细胞，成熟 淋巴细胞的数量及形态有无异常改 变。
⑸ 单核细胞系统：观察有无原幼 单核及成熟单核细胞数量，形态有 无异常。
⑹ 血小板：观察血小板数量、形 态有无异常。
⑺ 有无寄生虫及其他异常细胞。