结核性脑膜炎诊断

结核性脑膜炎诊断

发表时间：2011-05-16T10:08:13.480Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：张铁[导读] 常规检查脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃状。张铁（黑龙江省结核病防治院 150500）【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)04-0134-02

【关键词】结核性脑膜炎临床诊断本病早期发热不高，神经症状不明显，故早期诊断较困难。早期诊断的关键是医师应熟悉结脑早期表现，并对此保持高度警惕。几有过结核病或接触史，结素试验阳性，目前有性情改变，生活习惯反常，烦躁易怒，以及不明原因的头痛、腹痛、腿痛、呕吐等，应较早考虑本病，及时作腰椎穿刺。

(一)脑脊液改变及其实验室检查

1.常规检查脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃状。病程久或有粘连时呈黄色，细胞计数(100～300)×106/L(100～300/ml)，偶有低于50×106/L或超过1000×106/L者，淋巴细胞占优势，早期中性粒细胞可略高，球蛋白试验阳性，蛋白质定量增高，糖和氯化物减低，静止12～24小时后，脑脊液内出现网状薄膜，脑脊液沉淀或薄涂片可检出抗酸杆菌，但检出率不高。有报告脑脊液BAC，TEC法可提高结核菌阳性率10%以上，应用醋酸纤维微孔滤膜抽滤脑脊液后用滤膜进行培养也可明显提高阳性检出率。据报告滤膜法结核杆菌阳性检出率可达4

2.8%。

2.脑脊液中抗结核抗体的测定用酶联免疫吸附法检测结脑病人脑脊液内抗结核抗体的水平，对诊断结脑有一定帮助。

3.聚合酶链反应(PCR)技术检测脑脊中结核菌DNA PCR法可检出10Pg结核菌纯化DNA。国内报告阳性率为51%～85%，特异性98%～100%，对诊断结脑有较高价值。

4.其他脑脊液乳酸含量测定，免疫球蛋白测定，溶菌酶、乳酸脱氢酶和腺苷脱氨酶的测定等有助于早期与化脓性脑膜炎，病毒性脑膜炎的鉴别。 CT检查结脑能显示病变部位和范围，结合临床可初步判断病变性质，并能判断病变程度，因而有助临床选择适宜的治疗方法。结脑的病理变化在CT检查中可产生不同的表现： 1.渗出物结脑早期产生大量渗出物，CT检查时脑底的脑池，大脑外侧裂密度增加。轻度时，强化扫描的CT影像密度不增加；中等度则密度增加，呈闭塞脑池轮廓；重度时密度增加，有大量渗出物充盈。

2.脑水肿表现为密度低的区域，见于病灶周边或脑积水脑室周围。

3.脑实质粟粒型结核病变小的低密度粟粒或低密度结节，强化扫描因密度增加而明显。

4.结核瘤病期不同，病变密度有高、低的不同。病灶边缘可清晰或与周围组织不能分辨，因占位使周围组织移位，甚至脑室梗阻，强化扫描可使影像增强。

5.脑梗死呈低密度病变，强化扫描不增强，可单侧或双侧’常见于大脑中动脉支配区，其次为大脑中动脉合并大脑前动脉支配区，少见于大脑后动脉支配区。

6.脑积水轻度脑积水时贝侧脑前角变钝，中度为侧脑室轻度扩张，重度见侧脑室重度扩张，脑实质受压。

7.钙化灶为高密度病灶，强化扫描后密度不再增加，如结核瘤强化扫描后增强。

根据长春结核病院对128例儿童结脑CT影像分析，儿童结脑主要病变为渗出性病变、阻塞性：脑积水、结核瘤，其次是脑萎缩、脑梗死、硬脑膜下积液及钙化，死亡均因脑积水并发脑疝，故儿童结脑的预后取决于早期发现早期治疗。不过CT检查并无特异性的表现，仍需结合临床资料作综合性判断。

(二)X线检查

胸片多数有原发型肺结核或粟粒性结核，这是儿童结核病特点之一，年龄越小则越多见，甚至合并多脏器病变，如胸片阴性也不能否定本病，需要重复摄片。鉴别诊断 1.化脓性脑膜炎(简称化脑) 一般化脑的脑脊液外观混浊，细胞数多高于1000×106/L(1000/ml)以上，中性粒细胞占优势。脑脊液培养和涂片可以检出化脓性致病菌，但化脑经不规则抗生素治疗后，脑脊液细胞数不高，细菌未检出时易误诊为结脑。又如结脑急剧发病时，细胞数可超过1000×106/L(1000/m)易误诊为化脑。脑脊液细胞形态学检查常可鉴别。

2.病毒性脑炎(简称病脑) 包括流行性乙型脑炎、腮腺炎脑炎、各种肠道病毒的脑炎，都是发病较急，早期神经症状明显，脑脊液细胞数常在(10～1000)×106/L(10～1000/ml)外观五色透明，蛋白量正常或增高。此外，脑脊液免疫球蛋白检查：感染性脑部疾病的脑脊液IgG，IsA，IgM均升高，结脑以IgG、IgM为主，化脑以IgA、IgM为主，病脑轻度升高，IgA>30mg/L可以除外病脑。脑脊液乳酸测定：结脑>300mg/L，病脑<250mg/L；脑脊液溶菌酶活力(IZMA)测定：结脑>2mg/L，病脑在2mg以下。

3.脑脓肿多有头部外伤、中耳炎、败血症等病史，本院有1例无上述病史，但有齿槽脓肿病史。本病早期似结脑，脑脊液细胞正常或大于正常数，但早期即有颅内压增高征象，有剧烈头痛，定位局灶症状有面瘫与口角歪斜，神情清楚，眼底视神经盘淤血水肿明显等。本院误诊1例系5岁男孩，因低热、哭闹、腹痛2周，有轻度面瘫，家庭有结核病密切接触史，脑脊液细胞数36×106/L(36μl)，误诊结脑，入院3周突然昏迷，作眼底检查有视神经盘(视神经乳头)淤血水肿明显，可疑脑脓肿，脑外科手术证实。此病儿已有颅内高压症和局灶征象，因脑脊液改变和结核接触史导致误诊。

4.隐球菌脑膜炎本病从临床表现，脑脊液变化等与结脑十分相似，但本病颅内压增高症状显著，头痛剧烈与其他症状不相平行，头围增大，视力障碍出现较快。脑脊液墨汁染色，黑地映光法可见有厚荚膜折光的隐球菌孢子。

参考文献

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