产后出血死亡病例分析

思考？
• 8、凝血功能转差未及时纠正？输血成分不理？ • 9、抢救时机太晚，输血时机太晚？ • 10、只重视产科情况，没有考虑到全身情况，未重视对重 要脏器的保护? • 11、切除子宫时机太晚？ • 12、未及时转院？ • 13、羊水栓塞的诊断何来？有无相应的体征及对应的处理 措施
讨论 • 一、几个关键点：
抢救经过
• • • • • • • 00:10抽血备血，复查凝血功能及血常规，无法检出。 00:15予欣母沛250ug肌注 00:30 地塞米松10mg，肌注 00:35皮下注射低分子肝素25000U,静脉凝血酶原复合物 400IU 23:40-00:40 阴道出血⊕5 400ml，无凝血块。 00:40-01:15 阴道出血⊕6 300ml， 此时，阴道出血总量1900ml，输入晶体液3020ml，代血 浆500ml，继续按摩子宫，并开通三路静脉通道加快补液 1:15病情恶化，阴道出血汹涌， 1:35阴道出血转为淡红色，不凝血，面色苍白，神情淡漠 ，血压下降至70-90/40-60mmHg，脉搏106/120次/分， 呼吸30-40次/分，无尿
• •
抢救经过
• 1:35开始输血，准备切子宫
• 1:15-1:45阴道出血⊕7 1500ml
• 1:45-2:40产妇阴道出血⊕8 1000ml，淡红色不凝血，血 压逐渐下降 • • • • • 2:35血压40/20mmHg 2:40深昏迷，口吐白沫 2:45 呼吸、心跳停止，心肺复苏，抢救无效 5:05分死亡。 总输入量6278ml，红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆800ml ，总出血4400ml。
• 5.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产 腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附 的血量； •
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出血的处理
• 1、准确收集并测量产后出血量； • 2、>200ml寻找原因，无论是自然分娩还是剖宫 产。 • 3、失血量虽未大于200ml。但有失血性休克的征 象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮 肤湿冷等，早期发现早期处理； • 4、产后出血标准定为≥500ml，然而待出血已达 500ml时再进行处理已为时过晚。
产后出血病例分析
前事不忘，后事之师
病历摘要
1、一般情况：38岁，小学文化，流动人口，2010.11.15入院 入院诊断：G2P1孕40+4周待产 2、主诉：停经40+4周，腹胀2天。 3、现病史：末次月经：2010.2.4，预产期：2011.11.11，孕期 未建卡，孕期无特殊不适，2天前无明显诱因出现不规则下 腹痛，间隔约20-30分钟，持续数秒，程度轻，无明显加剧 ，待产入院。 4、查体：血压：128/90mmHg,骨盆外测量正常，宫高35mm ，腹围109mm，先露头，未入盆，胎儿体重估计3800g，宫 缩不规则，宫颈消退70%，宫口未开，先露棘上3cm，胎膜 未破，宫颈评7分？？？ 5、辅助检查：血常规正常，CST评9分，首次蛋白尿阴性
1000ml
• 重 视 程 度
500ml
200ml 大于2000ml
教训
• 1、病情变化没有引起重视 • 2、术中大量出血、急剧溶血，只考虑产科因素，切子宫时 间太晚。没有考虑患者全身的情况：a、靶器官的保护：肾 功能？脑血管？心脏？肝脏？b、高级的生命支持： • 4、为何考虑羊水栓塞，羊水栓塞的处理：没有严格按照病 理生理过程抢救？羊水栓塞的诊断肺部听诊？ • 5、休克处理时机，观察是否正确? • 6、失血量的估计不足，对症处理不及时。 • 殊途同归：产后出血、羊水栓塞、DIC，最后的病理生理过 程都是一样的
死亡诊断
• • • • • • • • 死亡诊断： G2P2难产活婴 产后大出血 轻度子痫前期 胎盘粘连 DIC
羊水栓塞？
思考？
• 1、宫颈评分是否正确？？？ • 2、尿蛋白大于300mg，诊断是否应该修正轻度子痫前期？ ？？ • 3、病情进展迅速，轻度子痫前期-重度子痫前期？？？ • 4、产后出血、子宫收缩差的原因？？？？ 5、结扎术是否可以不做？？？？ • 6、出血速度快？输血准备时间太久，出血量与输血量不对等 • 7、切口呈紫蓝色，出血、凝血障碍？？？？
总结
• 1、产科医生的素质 胆大、心细、眼尖、手快 • 2、铭记产后出血、羊水栓塞的诊断、处理 • 3、宁可处理措施偏左，也不能偏右 • 4、多科室合作：众人划桨开大船
出血的原因
• 1.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；
• 3.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富， 子宫缺乏有力的收缩，若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC 大出血； • 6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大； • 7、胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头； • 8、胎位不正、巨大儿娩出时引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可 延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道 壁的血管丛，发生难以控制的出血
讨论
7、23:50-0:15 持续子宫按摩，备血、血浆，是否有效？ 8、00:15-00:35 欣母沛、地塞米松，低分子肝素,时机是否妥 当？ 9、0:40-01:15阴道出血300ml，阴道出血总计1900ml，输入 晶体3020ml，代血浆500ml，持续按摩子宫，加快补液。 补液的成分、量是否有效？ 10、01:35阴道出血转为淡红色不凝血，面色苍白，神志淡漠 ，血压79-90/40-60mmHg，呼吸30-40次/分，脉搏106120次/分，尿量75ml，休克晚期，多脏器功能衰竭期？ 11、1:35-1:49输血，切子宫，阴道出血1500ml，切子宫时机 12、死亡原因：单纯产后出血、DIC？羊水栓塞导致的DIC？
抢救经过
• 21:30急查血常规、凝血功能 • 22:05结果：WBC：16.3*109/L，血红蛋白108g， 红细胞压积31.1%，血小板计数117*109/L， • 22:30凝血功能纤维蛋白原1.4g/L，凝血酶原时间 21.7s，术后持续阴道出血。 • 22:40-23:40无不适主诉，术后持续阴道出血，生 命体征尚稳定，阴道出血⊕4400ml，有少量血块。 • 23:30告病重 • 23:50组织抢救 • 按摩子宫、开放静脉通路、补液、备红细胞4U、 新鲜冰冻血浆800ml • 23:40-00:00阴道出血不凝血
醉心作品
谢谢观看
病历摘要
6、入院后监测血压波动于128-138/88-96mmHg，24小时尿 蛋白577.9mg？？？ 2010.11.18 测血压136-138/88-92mmHg， 11:45 催产素引产， 14:00 患者出现腹痛，宫缩15秒/5-6分钟，强度弱 17:30 宫口未开，先露-3 18:50 诉头晕，测血压150/96mmHg，心痛定10mg口服降压 处理，半小时后复测血压158/100mmHg，患者有不适主述 头晕、头痛？？？ 宫口开6cm，先露-2,胎方位LOP，羊水II° 20:35剖宫产 ①浆膜层血管怒张
病历摘要
②胎盘与子宫后壁粘连，剥离困难, 对合较完整， ③切口沿裂处血窦开放，⊕1出血300ml，快速缝合，无出
血，无渗血， ④子宫收缩欠佳，缩宫素20U静滴、20U宫体注射后好转， 缝合子宫切口，此时出血⊕2 500ml ⑤应患者要求，行结扎术 ⑥术后再次探查，子宫收缩欠佳，整条切口缝合处呈紫蓝色 ，表面有少量渗出， ⑦米索400ug含服、及欣母沛250ug宫体注射，宫缩略有好 转，在子宫切口处8字缝合3处，加强止血，术后按压宫底 ，凝血块⊕3300ml， 22:30手术结束，22：40分返病房，术中共输代血浆500ml ，晶体1000ml，术后尿量很少，下台50ml，后面几乎就 20-30ml
1、术中发现切口紫蓝色，表面少量渗血，未引起重视？ 2、22:30 纤维蛋白原1.4g/L. AT 21.7s，溶血倾向？ 3、22:30 手术结束，术中出血800ml，输代血浆500ml，晶体 液1000ml,术中尿量50ml，考虑补液不足，循环血量不足， 稀释性失血，是否保护肾功能？ 4、22：40-23:40 生命体征平稳，阴道出血400ml、少量凝血 块，证明凝血功能尚存，未处理？ 5、23:30生命体征平稳，为什么告病重，自相矛盾？ 6、23:40-00:40 阴道出血400ml,无凝血块，进入纤溶状态？