产科大出血的处理策略
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labor，AMTSL)
– 预防性使用宫缩剂：
• 缩宫素是一线用药！ • 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最 后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 u静脉或肌注。 • 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其安全性与缩 宫素相似。 • 如果缩宫素无效，也可使用麦角新碱或米索前列醇。
；
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血
• 单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 • 卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷 • 独特作用机制，有效作用于子宫 • 起效快，作用时间长，疗效优于普通缩宫素 • 安全性与普通宫缩素相似，不良反应显著低于卡前列素氨 丁三醇
2010年全国大量输血协作组及陕西省人民医院输血科调研
英国《大出血输注指南（2006） 》
主要目标包括：
‐ ‐ ‐ ‐ 维持血红蛋白水平在80g/L以上； 血小板计数在75*109/L以上； 凝血酶原时间低于参考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维 蛋白原水平在1.0g/L以上； ‐ 防治DIC ； 我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L 以上，其余目标与英国指南相同治疗。
产科大出血的处理
• 产后出血的预防 • 产后出血的抢救 • 产科大出血的输血治疗 • 产科大出血的抢救目标
产后出血的预防
加强产前保健：
– 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的 高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、 胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条 件的医院分娩。
产后出血的预防
积极处理第三产程(active management of the third stage of
产后出血几个特殊概念
Ø 严重产后出血：胎儿娩出后 24 h内出血量≥ 1000 ml Ø 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按 压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗 甚至切除子宫的严重产后出血 Ø 重症产后出血：出血速度 >150 ml/min；3 h 内出 血量超过总血容量的 50%；24h 内出血量超过全身 总血容量
产后出血抢救团队
血库 医院、 社会支 持 麻醉科
药师
产科急 救团队
护理团 队
妇产科 医生
ICU医生
介入放 射
手术室
产后大出血的抢救原则
血容量万万岁！ 红细胞万岁！ 凝血功能千岁！ 内环境长命百岁！ 皇上 太子 格格 丞相
CNGOF(2015)
产后出血的抢救
一般处理：
– 求助于有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等； – 通知血库和检验科做好准备； – 建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理， 保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征， 留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室 检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监 测。
产后出血的定义与诊断
RCOG(2011) 英国妇产科医师学会 • • • • • 产后24小时内 Minor (500 mL-1 L) Moderate major (1-2 L) Severe major (>2 L) 不区分分娩方式 • • • • CNGOF(2015) 法国妇产科医师学会 产后24小时内 ≥500mL即为产后出血 ＞1L为严重产后出血 不区分分娩方式
产后出血的预防
二 延迟钳夹脐带
• 胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规 推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的 情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（1级证 据）。
产后出血的预防
• CNGOF(2015)：
– 针对经阴道分娩的孕妇，不推荐使用可控性牵拉脐带（ A 级） 、常规的牵拉脐带(B 级)、按摩子宫（ A 级） 或排 空膀胱的方法预防产后出血 – 对于剖宫产的孕妇，可采用可控性牵拉脐带的方法娩出胎盘 (B 级)。
急性大量失血的病理生理
Ø 诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状 Ø 急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休 克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官 功能衰竭 Ø 病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现， 早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理， 可实现病情逆转。
如何处理产后大出血
突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断， 而缓慢的持续少量的活动性出血易被忽视，
产后大出血的输血治疗
输血前准备
‐ ‐ ‐ 医疗团队 医患沟通 分娩时机确定
产后大出血的输血治疗
Ø 红细胞（Hb<60g/L或Hct<0.2时输注）； Ø 血小板（血小板计数<5*109/L时立即输注）； Ø 新鲜冰冻血浆（INR ＞1.5，用于各种原因引起的 多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）； Ø 冷沉淀 血浆纤维蛋白原＜1.5g/L； Ø 纤维蛋白原＜1g/L； Ø 凝血酶原复合物。
产后出血的抢救
• 手术治疗：
– 宫腔填塞术：
• 宫腔水囊压迫 • 宫腔纱条填塞 • 阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水 囊或纱条填塞。 • 水囊或纱条放置24～48 h后取出，注意预防感染。
产后出血的抢救
手术治疗：
– 子宫压迫缝合术：
• B-Lynch缝合术 • 先两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝 合术成功止血的可能性；应用可吸收线缝合。 • B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染 和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。 • 其他改良子宫缝合技术如方块缝合等。
• 连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液 0.3U/Kg体重时，应立即检测血小板计数； • 当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1次 患者的血常规、凝血常规及血气相关项目； • 手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应 检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数 及血浆纤维蛋白原水平的变化 • 有条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。
妊娠生理与产科出血的特点
产科出血 Ø 急性大量出血，估量不足，仅1/3 Ø 代偿能力强 Ø 拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿 时大量消耗凝血因子易发生DIC
剖宫产术中大出血的特点
• 发生快，非常紧急 • 出血速度：急快往往数分钟以内可达到上千毫升 （妊娠末期子宫血流达到600ml/min） • 手术止血：困难！
大出血定义
大出血定义较主观也很多，很多人同意 定义为需要紧急干预挽救患者生命或是 出血超过患者血容量25%的出血症状
产后出血的原因及其高危因素
四大病因
凝血功能 障碍
宫缩乏力
胎盘因素
产道损伤
•四大原因可以合并存在，也可以互为因果 •所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素 者更易发生
• 可引起全子宫有力收缩，没有缩宫素的情况下可作为一线药物； 用法为200~600 ug顿服或舌下给药； • 副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高 血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用， 青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
产后出血的抢救
止血药物：
– 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相 关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸， 其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1g静脉滴注 或静脉注射，1d用量为0.75～2g。
介入手术室
阻断位置：双侧肾动脉和肠系膜上动脉的远端 腹主动脉分叉处的近端 避免错误阻断导致肾脏和腹腔脏器缺血
产后出血的抢救
手术治疗：
– 子宫切除术：
• 子宫次全切 • 子宫全切术
产后大出血的输血治疗
术中出血的评估
‐ 容积法、称重法 ‐ 监测生命体征、尿量和精神状态 ‐ 休克指数法 ‐ 血红蛋白量测定法
产科大出血的处理策略
四川省医学科学院·四川省人民医院 妇产科 梅劼
全球孕产妇死亡率
中国孕产妇死亡率
Biblioteka Baidu
全国妇幼卫生监测及年报通讯
中国孕产妇主要死因构成比
①
③ ②
全国妇幼卫生监测及年报通讯
2014年全国产科出血的死因构成比
产后出血
Ø 仍然是我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首 要原因 Ø 孕产妇的死亡率是衡量一个国家经济水平的敏感 指标之一 Ø 出血是最能被预防的，这种可预防性远远高于其 它疾病 Ø 产后出血孕妇不应死亡
产科大出血的处理目标
Ø 在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血 流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、快速准确。 Ø 纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量/血 流量（组织、灌注），提高血液携氧能力，纠正可能存在 的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为早期、及时、 有效控制出血创造条件。 Ø 在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出 血控制之前进行控制血压复苏，限制过度的晶体液输入。 Ø 控制出血-早期、及时、有效控制出血，为维持血流动力学 的持续稳定提供根本保障。
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 缩宫素：
• 为预防和治疗产后出血的一线药物。 • 静滴能立即起效，但半衰期短，需持续静滴。 • 缩宫素相对安全，但大剂量可引起高血压、水中毒 和心血管系统副反应；快速静注未稀释的缩宫素， 可导致低血压、心动过速和或心律失常，禁忌使用。 • 缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果 不佳，并可出现副反应，故24h总量应控制在60u内。
产后出血防治评分
评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措 施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医 院诊治。
急性大量失血的病理生理
Ø 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血 Ø 血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似 于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减 少，以避免急性肾衰等严重后果 Ø 临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容 量，早期休克；>30%明显休克；>40%重度休克 Ø 病程早期Hb和HCT可正常，大量扩容后，RBC可能 被过度稀释
高危因素
英国皇家妇产科医师学会(RCOG,2011)
Ø分娩前： Ø 产后出血史、妊娠并发症及合并症、子宫过度扩
张、肥胖、贫血 Ø产时异常： Ø Ø 产程长、手术产、剖宫产、引产、感染 Ø胎盘因素： 胎盘早剥、胎盘前置及其他胎盘异常
妊娠生理与产科出血的特点
妊娠生理子宫血流量：
Ø 孕早期50ml/min，足月500-700ml/min Ø 血容量增加 Ø 凝血因子相对含量增加及低纤溶状态 Ø 心率增快 Ø 基础代谢率增加 Ø 组织间液潴留、妊娠水肿 Ø 大剂量缩宫素抗利尿作用
产后出血的抢救
手术治疗：
– 盆腔血管结扎术：
• 子宫动脉结扎 • 髂内动脉结扎
产后出血的抢救
手术治疗：
– 经导管动脉栓塞术：
• 经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫 收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命 体征稳定。 • 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并 有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功 能障碍；对造影剂过敏者。
产后大出血的输血治疗
输血科和实验室
‐ 输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D） 血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图： 判断产妇体内凝血状况。 ‐ 检验科：有专人负责产科危急病患，实施监测 患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。
产后大出血的输血治疗
输血科和实验室
‐ 实验室检测频率：
产科大出血调研结论
Ø 在产科出血治疗中输血治疗起到了重要作用，并 且通过调研的结果分析提出了大量输血的指导方 案。方案对大量输血时血液成分比例进行了规定， 提出红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注为 最佳（即10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1u 血小板）。 Ø 大量输血过程中早期频繁检测患者血液指标（血 常规、凝血指标），及时调整血液成分。
产后出血的抢救
‐ 若缩宫素并未控制出血，在诊断产后出血的 30 min
以内建议使用硫前列酮（ C 级） 。 ‐ 若使用硫前列酮后仍失败，建议在求助手术或介入 治疗之前，先用宫腔球囊压迫止血 。 ‐ 如果药物治疗以及宫腔球囊治疗仍无法有效控制产 后出血， 可考虑采用手术或子宫动脉栓塞进行介入治 疗（ C 级） 。
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 卡前列素氨丁三醇：
• 能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250ug深部肌内注射 或子宫肌层注射，3min起效，30min达峰，可维持2 h；必要时 重复使用，总量≤2000ug。 • 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常 见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
– 米索前列醇：
– 预防性使用宫缩剂：
• 缩宫素是一线用药！ • 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最 后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 u静脉或肌注。 • 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其安全性与缩 宫素相似。 • 如果缩宫素无效，也可使用麦角新碱或米索前列醇。
；
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血
• 单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 • 卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷 • 独特作用机制，有效作用于子宫 • 起效快，作用时间长，疗效优于普通缩宫素 • 安全性与普通宫缩素相似，不良反应显著低于卡前列素氨 丁三醇
2010年全国大量输血协作组及陕西省人民医院输血科调研
英国《大出血输注指南（2006） 》
主要目标包括：
‐ ‐ ‐ ‐ 维持血红蛋白水平在80g/L以上； 血小板计数在75*109/L以上； 凝血酶原时间低于参考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维 蛋白原水平在1.0g/L以上； ‐ 防治DIC ； 我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L 以上，其余目标与英国指南相同治疗。
产科大出血的处理
• 产后出血的预防 • 产后出血的抢救 • 产科大出血的输血治疗 • 产科大出血的抢救目标
产后出血的预防
加强产前保健：
– 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的 高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、 胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条 件的医院分娩。
产后出血的预防
积极处理第三产程(active management of the third stage of
产后出血几个特殊概念
Ø 严重产后出血：胎儿娩出后 24 h内出血量≥ 1000 ml Ø 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按 压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗 甚至切除子宫的严重产后出血 Ø 重症产后出血：出血速度 >150 ml/min；3 h 内出 血量超过总血容量的 50%；24h 内出血量超过全身 总血容量
产后出血抢救团队
血库 医院、 社会支 持 麻醉科
药师
产科急 救团队
护理团 队
妇产科 医生
ICU医生
介入放 射
手术室
产后大出血的抢救原则
血容量万万岁！ 红细胞万岁！ 凝血功能千岁！ 内环境长命百岁！ 皇上 太子 格格 丞相
CNGOF(2015)
产后出血的抢救
一般处理：
– 求助于有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等； – 通知血库和检验科做好准备； – 建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理， 保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征， 留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室 检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监 测。
产后出血的定义与诊断
RCOG(2011) 英国妇产科医师学会 • • • • • 产后24小时内 Minor (500 mL-1 L) Moderate major (1-2 L) Severe major (>2 L) 不区分分娩方式 • • • • CNGOF(2015) 法国妇产科医师学会 产后24小时内 ≥500mL即为产后出血 ＞1L为严重产后出血 不区分分娩方式
产后出血的预防
二 延迟钳夹脐带
• 胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规 推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的 情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（1级证 据）。
产后出血的预防
• CNGOF(2015)：
– 针对经阴道分娩的孕妇，不推荐使用可控性牵拉脐带（ A 级） 、常规的牵拉脐带(B 级)、按摩子宫（ A 级） 或排 空膀胱的方法预防产后出血 – 对于剖宫产的孕妇，可采用可控性牵拉脐带的方法娩出胎盘 (B 级)。
急性大量失血的病理生理
Ø 诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状 Ø 急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休 克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官 功能衰竭 Ø 病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现， 早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理， 可实现病情逆转。
如何处理产后大出血
突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断， 而缓慢的持续少量的活动性出血易被忽视，
产后大出血的输血治疗
输血前准备
‐ ‐ ‐ 医疗团队 医患沟通 分娩时机确定
产后大出血的输血治疗
Ø 红细胞（Hb<60g/L或Hct<0.2时输注）； Ø 血小板（血小板计数<5*109/L时立即输注）； Ø 新鲜冰冻血浆（INR ＞1.5，用于各种原因引起的 多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）； Ø 冷沉淀 血浆纤维蛋白原＜1.5g/L； Ø 纤维蛋白原＜1g/L； Ø 凝血酶原复合物。
产后出血的抢救
• 手术治疗：
– 宫腔填塞术：
• 宫腔水囊压迫 • 宫腔纱条填塞 • 阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水 囊或纱条填塞。 • 水囊或纱条放置24～48 h后取出，注意预防感染。
产后出血的抢救
手术治疗：
– 子宫压迫缝合术：
• B-Lynch缝合术 • 先两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝 合术成功止血的可能性；应用可吸收线缝合。 • B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染 和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。 • 其他改良子宫缝合技术如方块缝合等。
• 连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液 0.3U/Kg体重时，应立即检测血小板计数； • 当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1次 患者的血常规、凝血常规及血气相关项目； • 手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应 检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数 及血浆纤维蛋白原水平的变化 • 有条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。
妊娠生理与产科出血的特点
产科出血 Ø 急性大量出血，估量不足，仅1/3 Ø 代偿能力强 Ø 拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿 时大量消耗凝血因子易发生DIC
剖宫产术中大出血的特点
• 发生快，非常紧急 • 出血速度：急快往往数分钟以内可达到上千毫升 （妊娠末期子宫血流达到600ml/min） • 手术止血：困难！
大出血定义
大出血定义较主观也很多，很多人同意 定义为需要紧急干预挽救患者生命或是 出血超过患者血容量25%的出血症状
产后出血的原因及其高危因素
四大病因
凝血功能 障碍
宫缩乏力
胎盘因素
产道损伤
•四大原因可以合并存在，也可以互为因果 •所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素 者更易发生
• 可引起全子宫有力收缩，没有缩宫素的情况下可作为一线药物； 用法为200~600 ug顿服或舌下给药； • 副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高 血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用， 青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
产后出血的抢救
止血药物：
– 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相 关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸， 其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1g静脉滴注 或静脉注射，1d用量为0.75～2g。
介入手术室
阻断位置：双侧肾动脉和肠系膜上动脉的远端 腹主动脉分叉处的近端 避免错误阻断导致肾脏和腹腔脏器缺血
产后出血的抢救
手术治疗：
– 子宫切除术：
• 子宫次全切 • 子宫全切术
产后大出血的输血治疗
术中出血的评估
‐ 容积法、称重法 ‐ 监测生命体征、尿量和精神状态 ‐ 休克指数法 ‐ 血红蛋白量测定法
产科大出血的处理策略
四川省医学科学院·四川省人民医院 妇产科 梅劼
全球孕产妇死亡率
中国孕产妇死亡率
Biblioteka Baidu
全国妇幼卫生监测及年报通讯
中国孕产妇主要死因构成比
①
③ ②
全国妇幼卫生监测及年报通讯
2014年全国产科出血的死因构成比
产后出血
Ø 仍然是我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首 要原因 Ø 孕产妇的死亡率是衡量一个国家经济水平的敏感 指标之一 Ø 出血是最能被预防的，这种可预防性远远高于其 它疾病 Ø 产后出血孕妇不应死亡
产科大出血的处理目标
Ø 在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血 流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、快速准确。 Ø 纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量/血 流量（组织、灌注），提高血液携氧能力，纠正可能存在 的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为早期、及时、 有效控制出血创造条件。 Ø 在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出 血控制之前进行控制血压复苏，限制过度的晶体液输入。 Ø 控制出血-早期、及时、有效控制出血，为维持血流动力学 的持续稳定提供根本保障。
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 缩宫素：
• 为预防和治疗产后出血的一线药物。 • 静滴能立即起效，但半衰期短，需持续静滴。 • 缩宫素相对安全，但大剂量可引起高血压、水中毒 和心血管系统副反应；快速静注未稀释的缩宫素， 可导致低血压、心动过速和或心律失常，禁忌使用。 • 缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果 不佳，并可出现副反应，故24h总量应控制在60u内。
产后出血防治评分
评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措 施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医 院诊治。
急性大量失血的病理生理
Ø 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血 Ø 血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似 于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减 少，以避免急性肾衰等严重后果 Ø 临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容 量，早期休克；>30%明显休克；>40%重度休克 Ø 病程早期Hb和HCT可正常，大量扩容后，RBC可能 被过度稀释
高危因素
英国皇家妇产科医师学会(RCOG,2011)
Ø分娩前： Ø 产后出血史、妊娠并发症及合并症、子宫过度扩
张、肥胖、贫血 Ø产时异常： Ø Ø 产程长、手术产、剖宫产、引产、感染 Ø胎盘因素： 胎盘早剥、胎盘前置及其他胎盘异常
妊娠生理与产科出血的特点
妊娠生理子宫血流量：
Ø 孕早期50ml/min，足月500-700ml/min Ø 血容量增加 Ø 凝血因子相对含量增加及低纤溶状态 Ø 心率增快 Ø 基础代谢率增加 Ø 组织间液潴留、妊娠水肿 Ø 大剂量缩宫素抗利尿作用
产后出血的抢救
手术治疗：
– 盆腔血管结扎术：
• 子宫动脉结扎 • 髂内动脉结扎
产后出血的抢救
手术治疗：
– 经导管动脉栓塞术：
• 经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫 收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命 体征稳定。 • 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并 有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功 能障碍；对造影剂过敏者。
产后大出血的输血治疗
输血科和实验室
‐ 输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D） 血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图： 判断产妇体内凝血状况。 ‐ 检验科：有专人负责产科危急病患，实施监测 患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。
产后大出血的输血治疗
输血科和实验室
‐ 实验室检测频率：
产科大出血调研结论
Ø 在产科出血治疗中输血治疗起到了重要作用，并 且通过调研的结果分析提出了大量输血的指导方 案。方案对大量输血时血液成分比例进行了规定， 提出红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注为 最佳（即10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1u 血小板）。 Ø 大量输血过程中早期频繁检测患者血液指标（血 常规、凝血指标），及时调整血液成分。
产后出血的抢救
‐ 若缩宫素并未控制出血，在诊断产后出血的 30 min
以内建议使用硫前列酮（ C 级） 。 ‐ 若使用硫前列酮后仍失败，建议在求助手术或介入 治疗之前，先用宫腔球囊压迫止血 。 ‐ 如果药物治疗以及宫腔球囊治疗仍无法有效控制产 后出血， 可考虑采用手术或子宫动脉栓塞进行介入治 疗（ C 级） 。
产后出血的抢救
宫缩剂：
– 卡前列素氨丁三醇：
• 能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250ug深部肌内注射 或子宫肌层注射，3min起效，30min达峰，可维持2 h；必要时 重复使用，总量≤2000ug。 • 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常 见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
– 米索前列醇：