冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

一冠脉造影﹙CAG﹚简介

1 1929年,Werner Forssmann完成首例心导管术

2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变得患者做心脏造影得时候,利用特制得头端呈弧形得造影导管,误经肱动脉逆行送入主动脉根部,并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口,将约30ml得造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影,令人惊讶得就是,患者并没有像预期得那样发生室颤,因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂就是非常危险得(会引起室颤),从而开创了选择性冠状动脉造影术。

3 1964年,Sones完成了第一例经肱动脉切开得冠状动脉造影术。

4 1967年,Judkins采用穿刺股动脉得方法进行选择性冠状动脉造影,使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。

二什么就是冠脉造影

选择性冠状动脉造影就就是利用血管造影机,通过特制定型得心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉,沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉得主干及其分支得血管腔显示出来,可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁得情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),还可用来判断疗效。这就是一种较为安全可靠得有创诊断技术,现已广泛应用于临床,被认为就是诊断冠心病得“金标准”。 IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用,发现部分在冠状动脉造影中显示正常得血管段存在内膜增厚或斑块,但由于IVUS等检查费

用较为昂贵,操作较为复杂,现在并不就是常规检查手段。

三曹妃甸区医院如何开展起得CAG

1 呼吁

2 与北京安贞医院合作

四冠状动脉得正常解剖

LM、LAD、LCX、RCA

五冠状动脉造影得适应证

以诊断为主要目得:

1不明原因得胸痛,无创性检查不能确诊,临床怀疑冠心病。

2不明原因得心律失常,如顽固得室性心律失常或新发传导阻滞;有时需冠状动脉造影除外冠心病。

3不明原因得左心功能不全,主要见于扩张型心肌病或缺血性心

肌病,两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

4 PCI或CABG后复发心绞痛。

5心脏手术前,年龄>50岁,易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化,可以在手术得同时进行干预。

6无症状但疑有冠心病,在高危职业如:飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

以治疗为主要目得:

1稳定型心绞痛或OMI,内科治疗效果不佳,影响学习、工作及生活。

2不稳定型心绞痛,首先采取内科积极强化治疗,一旦病情稳定,

积极行冠状动脉造影;内科药物治疗无效,一般需紧急造影。对于高危得不稳定型心绞痛患者,以自发性为主,伴有明显心电图得ST段改变及梗死后心绞痛,也可直接行冠状动脉造影。

3发作12小时以内得急性心肌梗死(AMI)或发病在12小时以上仍有持续性胸痛,拟行急诊PCI手术;如无条件开展PCI术,对于AMI后溶栓有禁忌得患者,应尽量转入有条件得医院。AMI后静脉溶栓未再通得患者,应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症得患者,应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环得帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊,特别就是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎得患者,可直接行冠状动脉造影明确诊断。

4无症状性冠心病,其中对运动试验阳性、伴有明显得危险因素得患者,应行冠状动脉造影。

5 CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

6原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变得可能性较大得均属高危人群,应早期进行血管病变干预治疗,需要评价冠状动脉。

7 CABG后或PCI术后,心绞痛复发,往往需要再行冠状动脉病变评价。

六冠状动脉造影得禁忌证

1对碘或造影剂过敏。

2有严重得心肺功能不全,不能耐受手术者。

3未控制得严重心律失常如室性心律失常。

4电解质紊乱。

5严重得肝、肾功能不全者。

七经皮冠状动脉介入治疗

1 1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后,PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广,适应症不断扩大。与之相关得工业产品也迅速发展,各种操作设备(如:导管、球囊)不断改进以适应不同病变得处理。

2 1986年,Puol与Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA得再狭窄,可以处理夹层与急性血管闭塞,成为冠脉介入治疗得又一个里程碑。

3 2003年药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)投入临床,使支架得再狭窄率明显降低,使冠脉介入治疗又进入到一个新得纪元。

4 可吸收支架

八介入治疗指征

1 慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据得患者。

2 UP与NSTEMI得高危患者,提倡尽早介入治疗。

高危患者主要包括:

①反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下;

血心肌酶指标升高;

②心电图新出现得ST段压低;

③出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化;

④血流动力学不稳定;

⑤持续室速;

⑥6个月内接受过介入治疗;

⑦曾行冠脉旁路移植术等。

3 STEMI患者早期治疗得关键在于开通IRA:

(1) 直接PCI:在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效与持续得开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内(特别就是3-12小时内),特别就是对于有溶栓禁忌得患者,如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时,但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常得患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克得患者,可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时,且无缺血症状得患者,则不建议行PCI。

(2) 转运PCI:首诊医院无行直接PCI得条件,而患者不能立即溶栓,则转至具备PCI条件得医院行直接PCI。

(3) 补救PCI:溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行得PCI。

(4) 易化PCI:发病12小时内,拟行PCI得患者于PCI术前有计划得预先使用溶栓或抗血小板药物,以尽早开通IRA。

九技术分类

1、经皮冠状动脉球囊血管成形术(percutaneous coronary angioplasty,PTCA)

2、冠状动脉支架植入术

3、冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy)

4、冠脉内血栓抽吸

5、切割球囊成行术