压疮护理.ppt

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护理诊断 护理目标 护理措施
一、感染：与压疮发生 有关
炎症得到控制，不发生新的感染
*遵医嘱用抗炎药 *加强伤口换药处理，严格无菌操作。 *保持床单元的整洁，勤更换。
效果评价
炎症被控制
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护理诊断 护理目标
二、皮肤完整性受损：与长期受压、 大小便失禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
漓，全身无力站立不稳， 患者创面位于伴右恶臀心部，无创呕面吐大小。为5*6cm2，深约4cm， 创面内既部往分坏史死：的高黑色血组压织病，渗史出，较糖多，为脓性分泌 物，创周红肿，尿局病部皮病温史较。高，基底系老化的肉芽组
织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月
，于2013.9.24日更换尿管。
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临床表现
•可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压
力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色 或褐红色
•不可分期 全层伤口，失去
全层皮肤组织，溃疡 的底部被腐痂（包括 黄色、黄褐色、灰色 、绿色和褐色）和/或 痂皮（黄褐色、褐色 或黑色）覆盖
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病案资料
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎
丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环
小牛血清去蛋白注射液 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h
——营养微循环
地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛
•患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转 移术。
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护理程序
护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价
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压疮的护理
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压疮（Pressure Sore)
定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压 力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组 织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、 老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
➢ 姓名：周明辉 性别：男
➢ 年龄： 53岁
婚姻状况：已婚
➢ 文化程度：中学
过敏史：无
➢ 主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”
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病案资料
➢现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐
破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护
理，伤现口病无好史转：，患创面者逐5渐+小扩大时渗前出外增加，患者症状 反复且出加劳重，作右后臀突部部发创胸面部扩大大，汗遂淋即到我院就诊。
护理措施 效果评价
*要求做到六勤
*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受
压部位的压力
*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意
皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突
部位
*进局部血液循环
*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合
理供给增*进营养的摄入、积极治疗。
*压健疮康愈教合高育校良教育好精品，PPT 无渗出
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勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
•Ⅱ期 表皮和真皮缺 失，在临床可表现 为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂 的充血性水疱，或 者表浅的溃疡。
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临床表现
• Ⅲ期 全层伤口， 失去全层皮肤组织 ，除了骨、肌腱或 肌肉尚未暴露外， 可见皮下组织。可 有潜行和窦道
• Ⅳ期 全层伤口， 失去全层皮肤组织 ，伴骨、肌腱或肌 肉外露，局部可出 现坏死组织脱落或 焦痂。通常有潜行 和窦道。
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护理诊断 护理目标 护理措施
三、疼痛：与脊髓损伤 有关
缓解病员的疼痛
*心理辅导 *遵医嘱用止痛药 *与神经性疼痛有关的健康教育
效果评价
疼痛缓解
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护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
四、自理能力缺陷：与截瘫 有关
病人生活需求得到满足、不发生坠床 、跌倒等安全事件。
7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导
致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
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压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
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分期
➢Ⅰ期 ➢Ⅱ期 ➢Ⅲ期 ➢Ⅳ期 ➢可疑深部组织损伤 ➢不可分期
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临床表现
•Ⅰ期 在骨隆突处， 皮肤出现压之不褪 色的局限性红斑， 但皮肤完整。
➢ 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常 。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死 的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高， 基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已 2+月。
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预 防措施。
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护理诊断 护理目标
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉 血栓、术后出血
不发生感染、血栓
护理措施 效果评价
*要求做到六勤 *翻身拍背指导排痰 *会阴护理 *指导、鼓励患者活动，促进血液 循环 *多饮水，冲洗尿道
*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿 取的地方。 *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
病人基本需求得到满足，无不良事 件发生。
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护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关 知识
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手 术
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树 立压疮康复的信心 *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗 及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预 防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树 立康复的信心
➢患外伤手术室 高校教育精品PPT
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病案资料
➢ 外伤手术史：
➢
2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
➢ 既往病史：
➢
2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大
小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
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病案资料
➢ 查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg
➢ 随机血糖：6.8mmol/L。
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辅助检查
• 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 • 2、创面分泌物细菌培养
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目前诊断
➢ 1、右臀部压疮； ➢ 2、截瘫； 抗炎、对症治疗； ➢ 3、尿路感染？
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治疗
•抗炎、对症治疗