骨科术后疼痛管理新策略

植物神经 内脏反应
心理反应
疼痛对医疗效果的严重影响
功能锻炼差，影响手术效果
患者满意度下降 住院时间延长 医患关系紧张
对疼痛重视程度的提高 • “疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的 第五大生命体征”。 ——1995年美国疼痛学会 • “消除疼痛是人的基本权利” ——2001年亚太地区疼痛控制会议
传入
调制
背角
脊根神经节 抑制外周炎症
外周神经元 阿片类药物与 阿片受体结合 产生镇痛作用 外周伤害感受器 损伤
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
2012年美国麻醉医师协会最新推荐： 应尽可能使用多模式镇痛方案
2012年美国麻醉医师协会《围手术期急性疼痛管理 指南》推荐多模式镇痛
骨科常见疼痛的处理专家建议
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008:28(1):78-81. 1.重视健康宣教； 2.选择合理评估； 3.尽早治疗疼痛； 1.解除或缓解疼痛； 2.改善功能； 3.减少药物的不良反应；
4.提倡多模式镇痛；
Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094
术后疼痛发生几率
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 86%属于中重度或剧烈疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
骨科常见手术的疼痛程度
•
只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案
− − 应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非 甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗
手术创伤及炎症引起的痛觉超敏， 导致患者对疼痛感受性增强
痛觉超敏
10 8 疼痛强度
对应于刺激强度×的疼痛强度致 敏疼痛应答
致敏疼 痛应答
正常疼 痛应答 损伤
6
4
对应于刺激强度×的疼 痛强度正常疼痛应答
2
0 痛觉异常
Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84
强度，减少镇痛药物需求 使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制 中枢敏化的药物，包括选择性COX-2 抑制 剂
作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛
药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应 减低 使用药物：采用选择性 COX-2抑制剂、非 NASIDs 或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的 基础用药
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容
预防性镇痛的目标：减轻或消除围手术期有害刺激导致的敏化 预防性镇痛关注的焦点：减轻围手术期有害刺激的影响从而降低外周及中枢的敏化
中枢敏化是组织损伤恢复之后患者仍会出现 疼痛的神经生物学基础。是认识预防性镇痛 的重要的概念。
Local and Regional Anesthesia 2014:7 17–22 协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109
X 刺激强度 16
疼痛管理的新理念——多模式镇痛
多模式镇痛
(multimodal analgesia)
• 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于 作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每 种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
镇痛药物的联合应用
• 阿片类（包括激动药或激动－拮抗药）或曲马多与 对乙酰氨基酚联合 • 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 • 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 • 阿片类与局麻药联合 • 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用
疼痛处理 五原则
多模式镇痛 合理评估疼痛
超前镇痛
优化术后疼痛管理
健康宣教
个体化镇痛
（按需转换按时镇痛）
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.
合理评估疼痛
健康宣教
预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常 用的两种镇痛理念
预防性镇痛 多模式镇痛
作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛
重度疼痛的手术
骨肿瘤手术/关节置换术/ 骨折内固定术/截肢术等
中重度疼痛的手术
关节韧带重建/脊柱融合术/ 椎板切除术等
轻中度疼痛的手术
关节清洗术/局部软组织手术/ 内固定取出等
－－中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的处理》
骨科创伤急性疼痛对机体的影响
• 影响呼吸
对躯体运 动反应 • 影响运动功能 • 引起一系列并发症 • 引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高 • 引起心跳加快、血压升高，剧烈疼痛可造成心率减慢， 偶尔可导致心跳骤停 • 严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退 • 疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠 • 恐惧和忧虑 • 长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生 的念头
骨科术后疼痛管理新策略
疼痛的定义
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感 觉和情感体验”
——1986年国际疼痛研究协会(IASP)
术后疼痛：术前患者最关心的问题
60
50 患 者 关 心 的 问 题 % 40 30 20
57 51 42 34 30
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
专业治疗
镇痛方法的联合应用
• 主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻 滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药 （NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合 应用
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
多模式镇痛联合不同作用机制的药物
•减少镇痛药物的用量 •通过协同作用增强镇痛效果
Байду номын сангаас疼痛
•减少不良反应
抑制 COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏
5.注重个体化镇痛。
4.提高生活质量。
五大原则
四大目的
骨科围手术期镇痛理想四大目标
骨科围手术期
1 减轻术后疼痛 提高患者生活 质量
2 提高患者对 手术质量的 整体评价
3 使患者更早的 开展康复训练 降低术后 并发症
4
提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！
镇痛目标
中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81