冠心病

美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读

2014-03-06 14:05 来源：中华心血管病杂志作者：沈迎张奇沈卫峰

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最近，美国心脏学会基金会、心脏协会、医师协会、胸外科协会、心血管预防护理协会、心血管造影和介人协会、胸外科医师协会和欧洲心脏病学会分别公布了“稳定性冠心病（也称稳定性缺血性心脏病）诊治指南”（以下简称新指南），就这一领域的诊治规范提出了新的推荐意见。

为了提高我国临床医生在这一相关领域中的诊治水平，结合我国现状及现有指南情况，将新指南作一解读。

一、稳定性冠心病的人群范围

新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴，不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。

二、可疑缺血性心脏病的诊断

新指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。

临床评估：新指南指出，在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。

如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CTA）或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。

对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可[左心室射血分数（LVEF）>50%]，也可行冠脉造影。

风险分层：上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。

对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。

必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。

缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是否需要行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。

对左心室功能减低（LVEF<50%）或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状性心肌缺血性心脏病患者，冠脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可（LVEF>50%）、无创性检査提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者也可行冠脉造影。

1、内科处理

稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。

（一）控制危险因素

1,.降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人（<7%总热卡和200mg/d）0如不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。

2.控制血压：血压>140/90mmHg（ImmHg=0.133kPa）患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）P受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。

3.糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）<7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%~9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。

4.体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。

5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。

6.戒烟，鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。

7.精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。

8.控制酒精摄人。

9.环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。

（二）预防心肌梗死和死亡

1.抗血小板治疗：稳定性冠心病患者，如无禁忌证，均应每天服用75~150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌证，可用氣吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。

2.β受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受P受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动P受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF<40%、慢性肾病患者，如无反指征，均应接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；不能耐受ACEI 时改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对冠心病合并其他血管病变患者，ACEI或ARB 治疗也是合理的。

4.感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。

不推荐其他治疗以试图减低心肌梗死或死亡风险（例如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、p胡萝卜素、叶酸或维生素B6、B12）。也不推荐用大蒜素、辅酶QlO等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。

（三）对症治疗

1.抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状。P受体阻滞剂应是缓解稳定性冠心病患者的优先选择。当P阻滞剂治疗控制症状不佳时，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯，或联合应用P受体阻滞剂。也可用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫革）替代P受体阻滞剂。

如存在P受体阻滞剂反指征或引起明显不良反应时，可用雷诺嗪（或2种药物联合使用）。某些其他药物也可能在抗心肌缺血治竚具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪、别嘌呤醇和吗多明等。

2.难治性心绞痛其他治疗：体外反搏和经心肌血管重建和脊神经刺激可考虑用于顽固性心绞痛。但针灸不改善症状及降低心血管风险。

四、血运重建

新指南指出，稳定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外，更需注重改善患者的远期生