肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗(一)

肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗(一)

【摘要】目的：探讨急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）的诊断与治疗方法。方法：对1998年1月至2007年3月间收治的15例AMVT的临床资料进行回顾性分析。结果：男7例，女8例；平均年龄42岁。发病至入院时间平均84h。手术前诊断6例，9例根据手术所见作出诊断。2例保守治疗，13例手术治疗。平均切除肠管300cm，4例行局部溶栓治疗。住院死亡4例，2例遗留短肠综合征。结论：早期诊断、早期抗凝和及时恰当的手术是改善AMVT 患者预后的根本措施。可能存在的高凝状态和与体征不符的腹痛是早期诊断的重要线索，彩色多普勒、CT是敏感的检查方法。局部溶栓可提高疗效，减少并发症。有计划的再剖腹是最大程度地保留有生机肠管的必要步骤。电视腹腔镜技术在AMVT的诊断与治疗中有广阔的应用前景。

急性肠系膜静脉血栓形成（acutemesentericveinthrombosis，AMVT）起病隐匿，早期无特异症状体征，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。我们自1998年1月至2007年3月收治AMVT患者15例，现报告如下。

1临床资料

本组男7例，女8例。年龄26～87岁，平均42岁。发病至入院时间24～168h，平均84h。主要临床症状：腹痛、腹胀15例（100%），恶心呕吐5例（33%），血便7例（47%），发热5例（33%），血压降低（收缩压＜90mmHg）6例（40%），有腹膜刺激征的11例（73%）。本组患者中有可疑易患因素者8例，其中原发性血小板增多2例、真性红细胞增多3例、围产期2例、脾切除门体静脉断流术后1例。6例术前作出诊断，均为2001年以后的病例，其中2例保守治疗成功。术中诊断9例。术前误诊为出血性胰腺炎3例、肠梗阻3例，腹膜炎3例。13例手术治疗，术中见血栓均分布于肠系膜上静脉系统，8例有门静脉血栓，仅1例有肝硬化门静脉属支曲张，其余肠系膜静脉解剖均无异常，肠系膜下静脉未受累。手术方法：单纯受累肠段切除5例、受累肠段切除加肠系膜上静脉切开取栓3例、受累肠段切除加门静脉切开取栓5例。切除肠管长度60～500cm，平均300cm，1例行全小肠加右半结肠切除。肠切除中，8例1次手术、3例1周内2次手术、2例3次手术。术后均给肝素抗凝，其中4例经周围静脉给予溶栓治疗，4例经肠系膜上静脉置管给予局部溶栓治疗。4例患者于术后72h因中毒性休克死亡；1例术后5d腹腔出血，保守治疗痊愈。本组患者随访8个月～12年，1例术后15个月死于脑梗塞，2例遗留短肠综合征，其余健在。

2讨论

2.1早期诊断AMVT的早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48～80h〔1，2〕。与急性肠系膜动脉缺血不同，AMVT多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，极易被误诊为胰腺炎。部分患者因肠系膜动脉反射性痉挛，以及肠管因淤血缺氧导致一时性蠕动增强而出现痉挛性腹痛，易被误诊为肠梗阻。缺乏对AMVT 的警惕性，对可能存在的高凝状态认识不足，也是造成误诊的重要原因。诸如S蛋白缺乏、凝血因子Ⅶ异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况时，均可影响凝血状态。当这些患者出现症状与体征不符的急腹症时，应高度怀疑AMVT的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人，其诊断极为困难。血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%～91.4%〔2-4〕，但往往出现在动脉性缺血及肠坏死后，对AMVT早期诊断帮助不大。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体的干扰，对检查者的技术及经验要求较高。本组10例行彩色多普勒检查，5例发现门静脉血流缓慢或有血栓。9例行CT检查，8例有阳性改变，其中6例经手术证实门静脉或肠系膜上静脉有血栓存在、2例保守治疗后再次复查血栓消失，1例术中见血栓尚未蔓及门静脉。血管造影的阳性率仅74%～77%〔3，4〕，主要用于慢性门

静脉阻塞的诊断，急诊患者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性AMVT的诊断更有明显的优势。

2.2手术时机及术中处理AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难〔5〕。我们体会，拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中有下列情况的患者应剖腹探查：（1）腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍止痛剂不能缓解；（2）体温超过38.5Ⅶ并排除其他感染存在；（3）24h内血便超过400ml；（4）彩色多普勒或CT显示肠系膜静脉主干或门静脉有血栓；（5）出现腹膜炎或腹水体征。

肠坏死是AMVT的直接后果，术中首先应将已经坏死的肠管迅速切除，以减少毒素的吸收。但AMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉作切口，将其内的血栓充分取出。AMVT的肠坏死为出血性梗塞，坏死段与正常段之间有中间过渡带，而界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。