宽QRS波群心动过速的鉴别诊断学习资料
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室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s
。
V1
E
F
C
VT (E)
融和波（F）
夺获（C）
心室夺获
心动过速的心电图 窦 性 心 律 的 心 电 图
6. aVR导联为基础的新流程图机制
主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上 性下传不同
QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
3. 额面电轴 --无人区电轴的意义
窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征）
宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
4、胸前导联QRS形态
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
Vi/Vt测量方法
aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对 值总和用作vi 和vt值
正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波 QS型
室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室 主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波
室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS 波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为 下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或Vi／Vt>1
（1）RS波的有无：
胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但 敏感性21%
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征
V1的“标准”形态
aVR导联为基础的新流程图机制
室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而 是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体 表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢 传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一 ，最容易分析
如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型， 心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴， 具有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当 强的诊断价值。
宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点
1. RR间期规则性
RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激伴房颤
2. QRS波时限
Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS>140ms 左束支阻滞：QRS>160ms
RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 RBBB图形伴以下之一:
a.QRS波宽>0.14s; b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏
及V 6 R/S<1。
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1 呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极 高的特异性 －单向波V1＋特征性V6VT
+ V6呈QS型或R/S<1或qR型
5.室房分离和心源自文库夺获
重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）
描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
牢记提示VT诊断 的V1或V2的形态
诊断VT的敏感性为87％， 特异性为100％
Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记
QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记
在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅 为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点 后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点， 波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波 终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt >1，诊断为SVT。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊 断
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无室上速多数无器质性心脏病
2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变;室速多数有血流动力学变化
3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速， 但部分室速也能经上述方法终止
室房分离
室速发作时，室上 性激动与室性激动 在房室交界区发生 绝对干扰，形成房 室分离，室率>房 率，P波与QRS波 无关。
特异性强而敏感性 差，仅50%左右的 室速存在房室分离 现象 ，而体表 ECG可识别者仅 是其中之一半（ 25%）
ECG长条记录有助于发现VA分离
VT时的心室夺获和室性融合波
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前， 左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左
LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 LBBB图形伴以下之一:
a.QRS波宽>0.16s b.V 1 导联R波>30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部>60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏
。
V1
E
F
C
VT (E)
融和波（F）
夺获（C）
心室夺获
心动过速的心电图 窦 性 心 律 的 心 电 图
6. aVR导联为基础的新流程图机制
主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上 性下传不同
QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
3. 额面电轴 --无人区电轴的意义
窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征）
宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
4、胸前导联QRS形态
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
Vi/Vt测量方法
aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对 值总和用作vi 和vt值
正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波 QS型
室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室 主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波
室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS 波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为 下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或Vi／Vt>1
（1）RS波的有无：
胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但 敏感性21%
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征
V1的“标准”形态
aVR导联为基础的新流程图机制
室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而 是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体 表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢 传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一 ，最容易分析
如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型， 心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴， 具有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当 强的诊断价值。
宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点
1. RR间期规则性
RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激伴房颤
2. QRS波时限
Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS>140ms 左束支阻滞：QRS>160ms
RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 RBBB图形伴以下之一:
a.QRS波宽>0.14s; b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏
及V 6 R/S<1。
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1 呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极 高的特异性 －单向波V1＋特征性V6VT
+ V6呈QS型或R/S<1或qR型
5.室房分离和心源自文库夺获
重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）
描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
牢记提示VT诊断 的V1或V2的形态
诊断VT的敏感性为87％， 特异性为100％
Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记
QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记
在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅 为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点 后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点， 波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波 终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt >1，诊断为SVT。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊 断
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无室上速多数无器质性心脏病
2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变;室速多数有血流动力学变化
3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速， 但部分室速也能经上述方法终止
室房分离
室速发作时，室上 性激动与室性激动 在房室交界区发生 绝对干扰，形成房 室分离，室率>房 率，P波与QRS波 无关。
特异性强而敏感性 差，仅50%左右的 室速存在房室分离 现象 ，而体表 ECG可识别者仅 是其中之一半（ 25%）
ECG长条记录有助于发现VA分离
VT时的心室夺获和室性融合波
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前， 左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左
LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 LBBB图形伴以下之一:
a.QRS波宽>0.16s b.V 1 导联R波>30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部>60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏