_眼底病眼与全身病视力下降0331

无
动静脉轻扩张 无 正常
头颅CT 预后 视力恢复
无 良性 无
视神经萎缩
数月或者1-2年
1-2月
一般不发生
无
病例 5
患者陈××，女，35岁，左眼视力下降1小时 眼球转动痛
半月前患登革热，否认全身性疾病
Vos 0.02（矫正无提高）
OD:眼底图示如下
右眼未见异常
视乳头充血，水肿，边界不清 视盘表面/周围小出血点 视网膜静脉充盈 黄斑中心凹反光清
治疗
●严格的控制血糖 ●视网膜光凝术 增生期应进行广泛的视网膜光凝术 ●手术 适应证：玻璃体出血、视网膜前膜、玻璃体牵拉、视网膜脱离 方式：玻璃体手术+剥除血管增殖膜+术中行广泛视网膜光凝
高血压视网膜病变
hypertensive retinopathy Gunn-Salus分级
Ⅰ级：小动脉均匀普遍变细 Ⅱ级：小动脉明显狭窄，局部管径不均匀 Ⅲ 级: Ⅱ级＋出血，渗出和棉绒斑 Ⅳ 级: Ⅲ 级＋视乳头水肿和视网膜水肿 （多见于急进型高血压患者同时有颅内压 增高的症状）
辅助检查：B超（用于屈光间质混浊时）
B超
视网膜脱离类型
裂孔性视网膜脱离（最常见）
渗出性视网膜脱离
牵引性视网膜脱离
马蹄形裂孔
巨大裂孔
黄斑裂孔
治疗
治疗原则：封闭视网膜裂孔 治疗目的：促使神经上皮与色素上皮粘附 消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉 治疗方法： 外路：巩膜扣带术 内路：玻璃体切割术
视网膜光凝后
治疗原则
病因治疗
药物（抗凝、纤溶、抗血小板、中成药等）
视网膜激光光凝
—预防新生血管
—治疗黄斑水肿
玻璃体手术 并发症治疗
并发症
黄斑囊样水肿
新生血管
新生血管性青光眼
并发症
牵引性视网膜脱离
视网膜分支静脉栓塞
视网膜病变局限于分支引流区域
病例三

患者王×× ，男，42岁，右眼视力下降1月余， 伴闪光感，眼前固定黑影，从颞下方开始 查体： 右眼视力0.1,矫正视力无提高 眼前段无特殊，玻璃体混浊（+） 眼底如下图
治疗棘手
病例四
女性，68岁，双眼视力逐渐下降1年余 ，无视物变形 糖尿病史10年


查体： VOD 0.5,VOS 0.2, 矫正视力无提高 双眼晶状体皮质混浊 眼底如图

怎样描述其眼底改变？
视盘色淡红，边界清，C/D=0.3 视网膜血管走行正常，A:V=1：2 视网膜可见黄色渗出及点状、斑状视网膜内出血 黄斑区可见斑点状出血及渗出
视力下降的诊断思路和鉴 别诊断
获得清晰视觉的基本条件
眼屈光系统－透明 外界物体成像－落在视网膜中心凹；成像 清晰，足够大 视觉通路完整，功能正常
视力障碍的病因分类
可以矫正---屈光不正 不能矫正---眼病
眼前段疾病：多数伴眼红痛症状，裂隙灯检查可以 诊断 眼后段疾病：眼底镜检查可以诊断 视路和皮质，神经精神疾病
治疗
眼科的危急症
目的 － 恢复视网膜血液循环及功能 － 治疗越早，效果越好
分秒必争 限时抢救！
－ 超过90分钟将发生不可逆损害
原则
– 扩张血管（硝酸酯类，中成药） – 吸氧 – 降低眼压（压迫眼球，前房穿刺，药物） – 抗凝、抗血小板聚集（阿斯匹林，潘生丁） – 治疗原发病（高血压、动脉硬化等）
渐进性视力下降
屈光不正 老年性白内障
开角型青光眼
慢性葡萄膜炎 视网膜病变：糖尿病性视网膜病变、老年黄斑变性、黄斑裂孔 慢性视神经萎缩
眼底检查正常的视力下降
球后视神经炎 弱视
皮质盲
癔病
伪盲
1.怎么区分硬性渗出和软性渗出？ 2.视网膜神经上皮层的分层？
盲的分类
可逆性盲：屈光介质疾病：角膜病/白内障/玻璃体 浑浊 不可逆盲：眼底，视路疾病
视力下降分类
一过性：
视力在24小时（通常1小时）内恢复
突然性
伴眼部红痛
不伴眼部红痛
逐渐性 眼底检查正常的视力下降
一过性视力下降
单眼：
即将发生的中央动、静脉阻塞
双眼：
视盘水肿 椎基底动脉供血不足 体位性低血压 偏头痛
吲哚青绿脉络膜血管造影（ICG）
正常眼底
视乳头
血管
颜色淡红，边界清， C/D=0.3
走形正常，动静脉比=2:3
视网膜 黄斑
平伏，无出血、渗出，无变性、裂 孔
中心凹反射（+），无渗出、出血
视网膜病的表现
血循环障碍有关的病变
视网膜水肿 视网膜渗出 视网膜出血 视网膜新生血管
RPE的病变 神经组织病变

右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离 的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔
诊断：裂孔性视网膜脱离OD
病因：
视网膜变性：囊样变性、格子样变性 玻璃体改变：液化、浓缩、牵引 外伤 遗传
高度近视和眼外伤是高危因素来自百度文库
裂孔源性视网膜脱离的发生
诊断要点
症状：飞蚊症、闪光感、幕样遮挡、视力 下降、视物变形 体征：全面检查，寻找所有裂孔 灰白色隆起的视网膜
特征性眼底改变
视盘色苍白，边界模糊
视网膜动脉明显变细，管 径不均呈串珠样，血柱中 断 视网膜水肿，灰白色混浊
黄斑“樱桃红点” FFA 动脉充盈延迟 静脉回流时间延长 动脉细或串珠状
诊断？
治疗？
诊断：视网膜中央动脉阻塞（CRAO) OS 特点 是可导致盲目的 眼科急症 之一
多因素、多伴全身疾病、多有诱因 多见于动脉硬化、高血压患者 无痛性急剧视力下降、甚至无光感 发作前可能有一过性黑曚 樱桃红
原因
眼别 视力 视乳头隆起
急剧明显下降
低于3D
视乳头周围出血 较多 渗出
视网膜血管 神经系统症状 视野 动脉细，静脉努张 有 早期生理盲点扩 大，晚期周边视野 向心性缩小 有改变 根据病因 逐渐
较少
动静脉轻度努张 通常无 早期中心暗点， 周边视野向心缩 小，色觉缺陷 通常无 一般好 较快
较少
动静脉迂曲扩张 无 正常或者向心性 缩小，生理盲点 扩大 无 良性 较快或者逐渐
视网膜前出血
内界膜和神经纤维层之间，多位于后极 部，较大，半圆形或新月形，液平面
视网膜浅层出血
神经纤维层，出血沿神经纤维层走 向分布，火焰状或线状，鲜红色
视网膜深层出血
内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延 伸，细点状或墨迹状，暗红色
视网膜下出血
色素上皮下，黑红色，境界清楚，易 误诊为“脉络膜肿瘤”； 神经上皮下，色稍红
眼底病、眼与全身病 视力下降的原因分析
永州市第四人民医院 黄红胜
眼底病的范围
玻璃体病 视网膜病 √
视神经和视路病 √
眼与全身病 √
正常眼底图
直 接 检 眼 镜
间接眼底镜检查
裂隙灯下前置镜检查
三面镜
B超
正常眼B超图
视网膜脱离B超图
光学相干视网膜扫描（OCT）
眼底荧光素 血管造影 （FFA）
软性渗出
– 原因：毛细血管闭塞致组织缺氧 – 形态：棉絮状白色斑，边界不清
硬性渗出
– 原因：血-视网膜屏障受损， 脂质或脂蛋白溢出 – 形态：常位于后极部， 呈黄色颗粒状，边界清 位于黄斑部可呈星芒状
视网膜色素改变
脱色素
色素沉着
视网膜增生性改变
视网膜前膜 视网膜下膜
病例1
患者张××，男性, 52岁 左眼突发无痛性视力下降3小时。 全身病：高血压史12年 眼部体征： 视力: OD: 1.0 OS: 手动/30cm（无法矫正） 左眼瞳孔散大，直接光反射迟钝，间接存在 其它前段检查无异常 眼底检查见下图
血管均匀收缩变窄
动静脉交叉
出血，渗出和棉絮状斑 视乳头水肿，火焰状 状出血
视神经及视路疾病
疾病
视乳头水肿
颅内高压
双眼，患侧更重 早期正常 3D以上
视乳头炎
炎症、全身病、 中毒
单眼或双眼
视乳头血管炎
可能与过敏有关
多单眼 正常或轻度下降 或突然减退 低于3D
假性视乳头炎
先天，远视
双眼或单眼 正常或者不良 不隆起或微隆起
视网膜脱离复位术分类
外路－巩膜扣带术
内路－玻璃体切割术
眼与全身病
大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系 统 许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局 等不一定是在眼科 强调原发病的治疗
糖尿病视网膜病变
发病率在不断上升
DM10年，50％DR DM20年，80%－90％DR
影响眼部多种组织 主要致盲原因之一
视网膜出血在哪一层？
视网膜内浅层
诊断及治疗？
诊断：视网膜中央静脉阻塞（CRVO) OS 特点
常见的可致盲的视网膜血管疾病
多见于50岁以上的中老年人 动脉硬化、高血压、糖尿病、血管炎等 血液流变学异常 急性视力下降 程度及速度均较中央动脉阻塞为轻
FFA
静脉迂曲扩张充盈 时间延迟 片状出血形成荧光 遮蔽 毛细血管迂曲扩张 荧光渗漏 毛细血管闭塞无灌 注区 黄斑点状或弥漫荧 光渗漏或花瓣状渗 漏

视网膜渗出的种类？
硬性渗出

诊断及治疗？
糖尿病视网膜病变的眼底改变
糖尿病视网膜病变分期（1984）
单纯型糖尿病视网膜病变（背景期） I期： 微动脉瘤、小出血点 II期： 硬性渗出、小出血点 III期：棉绒斑、硬性渗出 增殖型糖尿病视网膜病变（增殖期） IV期： 新生血管或并玻璃体积血 V期： 新生血管并纤维增殖膜 VI期： 新生血管并牵引性视网膜脱离
视网膜分支动脉阻塞
FFA
病变局限于分支供血区 动脉充盈时间延长 阻塞的血管荧光缺损
病例2
患者刘×× 男性，59岁，左眼突发视物不见1周 高血压史20余年 眼部体征：
眼前节段检查无异常 视力：OS：0.1 OD：1.5 眼底检查见图
患者眼底 正常眼底
怎样描述其眼底改变？
视盘色稍红，表面血管扩张，边界不清 视网膜静脉迂曲扩张，A:V=1：3 视网膜内可见广泛火焰状出血 黄斑区可见斑片状出血
病例 6
患者XXX，男，33岁 自觉右眼一过性视物模糊1周 有时有恶心，头痛 否认糖尿病、高血压病史。
查体：VOD：1.0,VOS： 1.0，BP：130/80mmHg， 裂隙灯检查无异常，双侧眼 底检查如右图所示。
诊
断
视乳头水肿 （papilledema） OD 颅内占位性病变？－最重要最常见的原因 CT或MRI检查以尽早除外颅内占位病变 额叶脑膜瘤
一过性缺血发作
大的玻璃体悬浮物
过度疲劳、饥饿、紧张
突然视力下降
（伴眼部红痛）
角膜炎
葡萄膜炎
急性闭角性青光眼
眼外伤
突然视力下降
（不伴眼部红痛）
血管性疾病
视网膜中央动、静脉阻塞 缺血性视神经病变
视网膜脱离 炎症性疾病
视神经炎
视中枢病变
脑血管意外等
外伤
玻璃体出血、视网膜震荡、视神经挫伤、脑损伤
全身病
糖尿病视网膜病变新生血管---眼内出血