肿瘤病人的营养治疗

Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
营养治疗显著提高围术期患者生存率
%
7 6 5 6%
2组相比P=0.003
生存率
4 3 2 1 0 对照组 营养治疗组 2.1%
(n=233)
(n=235)
营养治疗显著降低患者并发症的发生率
最后
内源性氮的 丢失首先发 生在骨骼肌 部分
内脏蛋白的 耗竭
总体蛋白质 更新率增加 肌肉蛋白质 合成和分解率 增加，以分解 率增加更明显
肿瘤病人脂肪的代谢特点
肿瘤 宿主 缺乏脂肪代谢 的关键酶脂肪 代谢的关键酶 脂肪大量消耗 是恶病质的主 要特征之一 内源性脂肪水 解增强、脂肪 酸氧化增加 脂肪是宿主代 谢过程中主要 供能物质
营养不良对肿瘤患者的影响
营养不良影响 患者的行为能力 存活率 限制对治疗的耐受能力
伤口愈合不良 切口感染率增加 术后肠功能恢复延迟 住院时间延长 并发症发生率和死亡率增加 对治疗的耐受力下降 对化疗的反应性下降 入院和长时间住院的风险也更高
与癌症患者营养不良有关
在临床上
[ 10] Andrey HJN, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies [ J ] Eur J Cancer, 1998, 34(4) 5032509. [ 11 ] McMahon K, Decker G, Ottery FD. Integrating, p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p revent comp lications and cost[ J ]. Semin Oncol, 1998, 25: 20227. [ 12 ] Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life[ J ]. Support Care Cancer, 2004, 12: 2462252.
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间
研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据
P<0.001
Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977
对脂肪的利用 很少
能量主要来源 于葡萄糖
ώ-6 和花生四烯酸也是肿生长所必须的，所以建议减 少ώ-6 的比例，增加 ώ-3 的比例
肿瘤病人碳水化合物的代谢特点
肿瘤组织
• 葡萄糖利用率 增高
• 糖酵解增强， 产生大量乳酸 • 主要依靠葡萄 糖获得能量
宿主
• 糖耐量降低， 组织利用葡萄 糖障碍 • 糖异生作用↑， 机体能耗↑
营养不良患者预后较差
13个国家，近2.5万人，1990年—2006年
Prognostic impact of malnutrition. Malnutrition affects morbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence. The increased morbidity results in increased mortality, duration and intensity of treatment, and length of hospital stay. It is obvious that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.
08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读
1.1肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几 20～25kcal/ ( kg· d)来估算卧床患者 25～30kcal/ ( kg· d)来估算能下床活动的患者 脂肪约占机体供给总能量的40％～60％ 1.2 营养不良会影响肿瘤患者的预后 对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降的患者生存时间相对要 短。 [ 14 ] 1.3 肿瘤患者与特殊配方的营养支持 对于肿瘤患者来说, 低糖高脂的配方是比较合适的
临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）
不同肿瘤患者营养支持的原则
肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”， 其营养治疗应按应激患者的原则施行； “去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体 代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥 饿状态”的原则施行。 “荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正 氮平衡为目标
08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读
肿瘤患者的静脉营养治疗目的—— 主要有4个: (1)预防和治疗营养不良或恶液质; (2)提高抗肿瘤治疗的顺应性; (3)控制抗肿瘤治疗的副反应; (4)改善生活质量 Lundholm 等[ 15 ]总结了几点长期使用肠外营养的优点: 改善能量平衡 增加体脂 提高运动耐受性 延长生存
什么才是“
◆包括“各种营养物质”
-建立在双能源系统基础上
全合一”？
氨基酸
微量元素
◆科学地混合配制 ◆同一容器
玻璃瓶或塑料袋
电解质
NNDs 葡萄糖 脂肪乳
维生素
◆所有成份同时输注病
人
肿瘤外科的营养支持
营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响
前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者 营养方案：营养治疗组wenku.baidu.com前和术后各7天给予all in one 的营养治疗 对照组普通饮食
食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％ 约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％ 约有30％～85％ 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食 管癌患者，约80％ ；大肠癌患者中约为60％
1. 黎介寿．肿瘤营养学的兴起及临床应用[J]．肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-21 2. F. Bozzetti, et al. Clinical Nutrition. 2009. 1–10 3. Argils JM．Eur J Oncol Nurs，2005，9(Suppl 2)：S39-S50
[ 13 ]潘宏铭, 陈薇，《临床肿瘤学杂志》，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科 [ 14 ] Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss p rior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group [ J ]. Am JMed, 1980, 69: 491 -497.
营养治疗指征
围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降10 %以上，或 血清白蛋白<35g/L者，需进行术前营养治疗以提高患者对 手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促 进术后康复； 合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等； 术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等； 施行放疗、化疗，胃肠反应严重者； 晚期恶性肿瘤。
支持对肿 瘤患者进 行营养治 疗
应尽早对恶性肿瘤患者实施营养治疗
目前临床上许多肿瘤患 者的营养治疗通常较晚， 大多己是恶液质或是终 末期，才考虑使用营养 治疗，而此时营养治疗 的效果往往也很难令人 满意，相反得出营养治 疗无效的结论。
因此营养治疗也应
早期使用，才能发挥其最大的效果。
江志伟等, 外科理论与实践, 2004，9(5):357-358
• Cori循环↑， 产生大量乳酸
肿瘤病人需要营养治疗吗？
营养治疗
营养治疗会 不会使肿瘤 受益？？？
对肿瘤宿主
☆提供能量 ☆增强体质 ☆改善宿主的 免疫功能
对肿瘤细胞 刺激和加速肿 瘤细胞的增殖 和发展
是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响
外源营养基质不足，肿瘤仍能 从体内不断获取所需营养物质 提供足够营养物质，肿瘤细胞 仍基本按其生物学特性而增殖 无临床资料表明营养治疗可 导致肿瘤细胞生长速度加快
如何对肿瘤病人实施营养治疗
肿瘤病人需要的营养物质
水 碳水化合物 氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven ) 脂肪 ( Intralipid & Lipovenos & Steuctolipid & Omegaven) 维生素 ( Soluvit & Vitalipid ) 电解质 ( Glycophose ) 微量元素 ( Addamel )
肿瘤病人的营养治疗
广州医学院附属肿瘤医院
内 容
1 肿瘤营养不良现状
2
肿瘤病人营养不良的原因和影响
3 肿瘤营养治疗的争议与统一 4 如何对肿瘤病人实施营养治疗
肿瘤患者营养不良发生率高
恶性肿瘤患者的营养不 良发生率高达40%～ 80%，其程度与肿瘤类 型、部位、大小、分期 等有关。 31%~87%的恶性肿 瘤患者在确诊之前已经 出现体重下降。
营养治疗的途径的选择
否 有
黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：1-4.
全合一（G+FE+AA）
---肠外营养的唯一正确方式 Lipids
& glucose Amino acids Sir Hans Krebs
Amino acids
获得1953年诺贝尔生理及医学奖
Kristina Norman, et al. Clinical Nutrition. 2008, 27(1) : 5-15
肿瘤营养不良的发生机制
肿 瘤 恶心 疼痛 抑郁 味觉改变
肿瘤产物
细胞因子
摄入减少
厌 食
代谢改变
营养不良 恶病质
吴国豪 实用临床营养学 2006
肿瘤病人蛋白质的代谢特点
首先
其次
[ 13 ]潘宏铭, 陈薇，《临床肿瘤学杂志》，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 [ 15 ] Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function[ J ]. Cancer, 2004, 100: 1967 -1977.
%
40
并发症的发生率
35 30 25 20 15 10 5 0
33.5 %
2组相比P=0.012
18.3 %
对照组
营养治疗组
(n=233)
(n=235)
终末期肿瘤患者的营养治疗
营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响
前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者 营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养） 对照组无营养治疗
临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）
肿瘤患者营养治疗的目标
非终末期恶性肿瘤患者(预计生存期>3个月)
改善患者的营养状况和免疫功能 减少各种并发症的发生 改善生活质量，延长生存期
终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的，预计生存期不足 3个月)
以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风 险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医 疗资源。