发现抑郁症的历史(贝克)

发现抑郁症认知疗法的历史
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时间：2013年5月13日
标签：贝克认知疗法抑郁症
路径> 心理咨询> CBT 认知行为疗法> Aaron T. Beck 阿朗·贝克
发现抑郁症认知疗法的历史
他的同行们认为他是“改变美国精神病学面貌的l0个人之一” 。

他毕业于耶鲁大学医学专业，由于提出并传播“认知疗法”而享誉世界。

今天这种疗法是盎格鲁—撒克逊国家的大学讲授最多的心理疗法、从科学上讲是最有效的。

他曾试图通过精神分析治疗抑郁症患者，但最后他对直到当时通用的弗洛伊德假设的根据提出疑问。

他是宾夕法尼亚大学精神病学系杰出的教授，自1959牛以来一直从事抑郁症、焦虑症、人格障碍、依赖性、自杀等方面的研究。

他的认知疗法研究所设在宾夕法尼亚。

观察和理论的阶段(1956—1964)
为了让您更好地了解认知模型和认知疗法的演变过程，我想以自传体叙述的形式向您介绍情况。

认知疗法并非一朝一夕形成的。

它走过许多弯路才形成今天的样子。

可以把这个发展过程说成是若干阶段的延续，其间有时出现意外或异常。

我把当时(1956)记事本里所记的内容集中进一起，因而看得出我初步涉足认知领域是与一位患者的互动产生的结果。

在当时，我从事精神分析和心理动力学的心理治疗。

我的患者因为抑郁症来问我求医，他较早的时候认真遵守精神分析的基本规则；就我所知，他和我的大部分进行正式精神分析的患者一样遵守规定，把想起的一切都通通报告出来。

他学会不压抑困扰他的想法，不忽略任何东西。

在门诊时，这位患者在自由联想过程中用了大部分时间愤怒地批评我。

在暂停一下之后，我根据理论问他感觉到什么。

他反复说他有犯罪感。

于是我可以解释我认为是这一连串的原因：他觉得气愤，他表示气愤，而他的气愤本身引起犯罪感。

换言之，敌意在没有任何中间变量的情况下直接导致犯罪感——从一种情绪到另一种情绪。

不需要把其他联系引入这一系列原因。

但是由于患者以前实际上没有报告的而我也完全没有注意到的情况，使我感到意外。

他刘我说，他在批评我的整个过程中，他一般都意识到另一股他没有说出来的思想。

这另一股思想是，“我说了不应该说的东西……我不应该说这些……我批评他是错误的。

我不好……我受到如此蔑视的时候，我无法辩白。

”
这件事是我的第一个意外，同时在我看来这是一种异常。

如果患者确实报告了他所想起的一切，他怎么能够体验到许多有意识的联想，而没有把体验到的东西报告出来?再说，怎么会同时产生两股思想?
这个问题的答案中有一个重要原理。

在患者的意识流当中同时流动的可能不只是一股思想。

第一股思想主要在自由联想中表现出来，是最有意识的组成部分。

第二股思想更多地处于意识的周围，患者一般没有把它报告出来，可能与弗洛伊德描述成“前意识”的东西相对应。

我对这个观察的表述是，患者的自我批评的思想是他表示愤怒和犯罪感之间的中间变量。

怒气的感觉不直接激活犯罪感，而是导致自我批评思想。

产生犯罪感的是自我批评思想，而不是怒气。

这个概念与我以前对精神分析的教学理论的理解相反。

根据精神分析的教学理论，怒气直接导致犯罪感。

后来我发现自我批评思想导致犯罪感或忧愁，尽管以前没有任何怒气。

当我拿其他患考验证这个发现时，他们也体验到这两股思想，被报告的思想和末被报告的思想。

然而，对于大部分人来说，他们没有充全意识到第二股思想，即我称之为“自动想法”(pensees automatiques)的思想。

因为我评定这些报告出的想法，所以我能够看出为什么以前没有报告这些想法。

首先，这些想法有转瞬即逝的趋势。

其次，它们正好处在意识的边缘。

最后是这些想法不属于人们通常用语言向他人表达的思想。

为了训练我的患者能意识别这些自动想法，我要求他们把就在体验到(忧愁、高兴、疯狂等等的)持殊感觉之前瞬间产生的想法记下来。

当他们用这种力法集中思考时，他们几乎总是能够识别并向我报告他们的自动想法。

我能用在给患者M门诊之后见到的一位女患者验证这个概念。

这是一位25岁的女子、抑郁症患者，她把这次门诊的大部分时间用来给我滔滔不绝地叙述她如何逃避性生活。

可以
说她是自由地向我报告这些经历的，没有试图压抑它们。

刊是她也告诉我，她在门诊的大部分时间里都感到焦虑。

我做了习惯性的笔录：我假设焦虑是出于她使自己有可能受到我的批评而感觉到害羞造成的。

然而，根据M提供的实例，我要求她集中考虑正好在出现焦虑之前她产生的随便哪一种想法。

因为她继续描述她有关性的事，她同时专心思考有关焦虑和与她关系最密切的想法。

出乎我的意外，她以如下方式概括自己的自动地法：“我没有表达清楚。

他对我感到厌烦。

他可能没有注意听我对他讲的话。

在他看来，这肯定是愚蠢的。

他可能竭力摆脱我。

”
因为我试图把对两位患者(以及其他患者)报告的自动想法的观察、我本人最终的内省解释以及我的家人和朋友的内省解释集中起来，所以我开始得到一种认知理论的前提。

实际上，至少存在两个思想系统：
第一个是面向其他人思想系统。

当这个思想系统被自由地表达出来的时候，它由人们通常可以告诉他人的思想组成。

这种思想和说出的方法是“对话方式”。

第二个思想方式显然是“自我示意的方式”，是自我监督、自我教育和自我提醒。

它还包括对事件、自我评价和预期做出的迅速的和自动的解释。

它的作用是与本人而不是与他人交流。

正如我后来发现的那样，内心交流系统是患者许多问题的根源，因为我开始注意这种情况，所以我能比较好地了解他们的难题，帮助解决这些难题。

我能看出患者们解释他们的经历，预言利制定行动计划的方法中有什么钳误。

在这种情况下，这位女患者认为自己令人厌烦，表达不清楚。

她试图用分散我的注意力的方法来弥补这种情况。

然而，她消极的自我评价没有改变。

她继续把自己看成是令人厌烦的，尽管她实际上表达流畅自如。

正如我后来了解的那样，认为自己令人厌烦的想法形成了她对自己行为和等待被他人抛弃的解释。

然而，在这一点上，我完全没有意识到信息过程受基木信仰支配的方式。

首先，这种自动想法似乎只是与“移情”有关系；也就是说，它们涉及我和患者的关系。

然而，我不久就发现，在大部分情况下普遍是这些反应。

例如，这位女人认为她是令人厌烦的，在所有情况下都表达不清楚。

因此，她那些被激活的但在以前门诊时没有自发报告过的自动想法会变成有待探索的情况。

而容易说出的思想即对敏感的性问题的讨论，虽然有一定临床的重要性，但确实还不是她的问题核心。

在这个基础上，我诱导患者观察和报告没有报告的那股思想，这样我就能保证有一个初步的资料基础，以便提出精神病理学和心理治疗的新观点。

这材料给我提供了创建既是心理病理学又是治疗学理论的原始资料。

我想，根据我对巴斯德那句话(“在观察现场，只有非常有准备的思想才有机会观察到东西”)的理解，我可能已经发展到这个特殊的地步，我必须准备关注患者所说的和不说的东西。

我可能无意识地受到心理学“认知革命”初期的影响。

抑郁症的消极性影响到患者的内心交流如自我评价、归因、期望、推论和记忆等，并表现为缺少自我尊重、消极的预言、对经验和不愉快的回忆进行消极的解释等。

我观察到，在模糊的情况下，抑郁症患者特别倾向于做出消极的解释。

他们不仅夸大自己令人不快的经验，而且把其他人认为是积极的经验遮掩起来或说成是消极经验。

我还注意到患者抑郁性思想中的一种错误，我把这类错误定名为对他们经验消极面的有选择性的抽象化、过分概括、二分法思想(dichotomistic thought)和夸张。

而且我注意到，抑郁症患者倾向于预言他们可能着手从事的特定任务的特定的消极结果，一般仅仅指望从他们的长期生活中得到消极结果，他们的特点是类似的消极期望(“无希望”)程度高。

我试图使用索尔(Saul)和谢波德(Sheppard)[1]论述过的敌意量表(echellc d' bostilite)
来衡量患抑郁症和末患抑郁症的人向我报告的梦里的这个变量。

在这粗略的实验性研究中，我惊异地发现，抑郁症患者在他们梦中表现出的敌意比非抑郁症患者少。

不过我有了另一个出乎意料的观察结果。

虽然抑郁症患者在其中扮演攻击性或敌视性角色的梦较少，但他们是某种令人不快的事件的受害者，即他们在自己的汁划中受挫、失望、灰心、消沉等等。

例如，一位患抑郁症的女子报告了如下的梦：“我非常渴。

我把我最后一枚硬币放入可口可乐售货机，我所得到的一切就是噼啪的响声，既没有可口可乐也没有饮料。

”一位男子梦见误了正式晚宴，发现他想穿的一双鞋是两只一顺的左脚鞋。

另一位女患者梦见她在特别失望的时候给她的治疗者去电话，她得到的全部回答是录音，没有直接说话。

抑郁府患者有明显特征的行为和在他们醒觉时的体验中表现出(悲剧性软弱)的主题，与在他们的梦里出现的主题相同。

与非抑郁症患者相反，抑郁症患者越来越把自己看成是令人
不快的事件的主体或对象。

一般来说，他们越来越发现自己在各个方圆郁是“输家”：他们丧失了很有价值的东西，他们一败涂地，有精神缺陷，在某种意义上被置于社会之外。

为了比较系统地检验这些结果，我开始两项研究。

第一项研究
在第一项研究中，我研究了6位抑郁症患者和6位非抑郁症患者在应用心理动力学疗法过程中报告的前20场梦。

在这特殊的时刻，我还赞成心理动力学的逆反敌意模型，但是把概念构成稍加改功如下：鉴于抑郁业患者把他们的敌意转向他们自己，人们只能通过间接的方式体会这种敌意。

逆反敌意以自我惩罚或其他某种表示他们需要痛苦的形式显示山来。

他们因为忍受痛苦，所以就自我惩罚了．即他们把敌意强加于自己。

这种“受虐狂”表现交他们的自我批评、寻求迟到排斥和自杀的欲望之中。

因此，使自我痛苦的梦(“输家”的梦)被说成是“受虐狂患者”的梦。

我写了一本评估手册，其中有说明如何评估梦的实例。

因为我已经了解这些病例的诊断情况，所以别人必须把梦记录下来，以便避开我发明的方法。

我的同行马文·郝维奇(Marvin Hurvich)是一位临床心理学家。

他在使用评估手册时盲目地记录了6名抑郁症患者和6名非抑郁症患者在治疗过程中做过的20个梦的随机样本，发现两纵患者之间有重大差别。

所有抑郁此患者受虐狂的梦都比非抑郁症患者的多。

差别明显而重大。

然而，为了证实这些结果，必须用更多的样本并用更精确的办法重做这项研究。

我们研先出一种可以做出可靠诊断方法，并可以利用临床指数和自我测试的尺度(已成为贝克抑郁量表／The Beck Depression Inventory)来测度抑郁症。

于是我们着手进行一系列研究，以便检验我们临床医生诊断的可靠性，尽量使我们的标准更精确，直至达到相当高的一致的水平，足以进行下一阶段的研究为止。

一旦有了进行临床诊断、用临床和心理侧量方法测量抑郁深度的可靠的方法，我就准备根据更广泛的患者样本检验我们的假设。

为了这项研究，我们用了210位住院和非住院患者的样本。

其巾有1／3是严重抑郁症患者，1／3是轻度抑郁疗患者，1／3是非抑郁症患者。

我们发现我们可以得出和前面相同的结果，即高度抑郁症患者群体比非抑郁症患者群体报告的受虐狂的梦更多。

直到这一步，我们的调查一切顺利。

看来我们起码初步证实了抑郁症的精神分析理论。

然而为了完成这些研究，重要的是尽量从不同的立场出发用不同的技术解决基本假设的问题。

第二项研究
随后的研究是利用口头强化的补偿一惩罚这一人际关系范式的对照实验。

在这项研究中，如果被试者在有多种选择的问卷里选择答案时用过某些字眼，实验者就用十分巧妙的方式向被试者表示赞成或反对。

我的假设是，鉴于忧郁症患者“需要痛苦”，他们很快就发现了“受到惩罚的”答案，而比较慢地发现得到补偿的答案。

然而与我们的期望相反，抑郁症患者对feed-back(反馈)特别敏感。

他们发现得到补偿的答案比非抑郁症患者伙，但是不承认“受到惩罚的”答案比他们承认得到补偿的答案快。

因此，我们对另一个意想不到的事，它与我所期望的完全相反。

根据同样的原则、我们进行了几项其他研究，而这几项研究也未能证实“受虐狂”的假设。

它们包括对以前回忆的调查和投射测验(projective test)的答案。

在尽量把所有这些结果放在一起的时候；我结自己提出如下问题：我们为什么能够采取这样过于简单化的观点，即认为显相梦意不表示对惩罚或逆反敌意的根深蒂固的需要，而仅仅反映患者领悟自己和领悟其经验的方式呢?
现在我们回到自动想法(pensee automatique/automatic thought)的观察问题上来。

在研究患者对他们在醒觉状态期间所想的东西进行的描述时，我体会到其中似乎在梦和自动想法这两种不同现象的内容当中有一定的恒常性(constancy)；我的第一组和第二组观察就这样汇聚起来。

患者的消极自动想法是对现实的消极歪曲，他们的梦也是对现实的消极歪曲。

在这两种观念作用(ideation)的类型中也有内容和主题的连续性。

在他醒觉的生活中，人用一种“我很孤独”(和感到难受)的想法对某一特殊事件做出反应。

在他的梦中，数字和图表渲染了这个概念，加重了这个概念的很可能是他自己的一种复现表象：完全孤单的一个人，可能在一个遭到轰炸的地方，在壁柜址或在医院里，将要死于某种疾病。

人们在他们的自动想法个有这类想法：“谁都不爱我”，“我毫无用处”，“我彻底完了”，“我总是倒霉”。

这些思想与梦的内容汇聚在一起。

到这时候，我第一次确信，我与患者的内心世界相通了——可以说通过他们的眼神看出他们的心事。

他们直到极度抑郁之前先全没有意识到这种消极的看法。

然而，他们意识到比
较明显的现象，他们感到烦恼、莫名其妙地苦闷，并体验不到往常使他高兴的感受。

如果了解他们的概念和症状之间有关联，那么他们的抑郁症就变得不那么神秘了，比较好控制了。

在我的职业生涯中，这个探索阶段令人兴奋。

我把梦、自动思想和视觉表象集中在一起，因此我可以为某个具体思考确定他生活事件的特定意义。

治疗阶段
我提出的抑郁症表述方式提出了如下问题，如果抑郁症患者有蔓延性的消极看法，治疗者能做什么呢？他能用改变消极的现实结构减轻苦恼吗？
为了描述下一阶段，请让我回到我已经提到的第三个信息来源：患者回顾叙述他们以为从精神分析治疗中学会的东西。

他们对我讲的可用下面的方法概括。

他们说已经学会：
——不轻信自己的想法：
——“思考”，即不过于仓促地下结论。

先思而后行，要考虑行动的后果。

——承认自己夸大事件意义的事实；事情并没有人们认为的那么糟糕。

——承认自己经常曲解别人的动机，特别是经常曲解他们妻子的动机。

在患者的精神分析治疗期间，当他们有这种性质的想法时，我经历过一个艰难的解释过程。

我希望患者在了解他们自己的障碍动态时，体会到他们的抑郁疗得到缓解。

我产生了这样一种想法，即童年经验的重建对无意识冲突的解释并非必不可少。

直接应对患者的歪曲，给他们指出如用现实性被他们的歪曲可能更有效得多。

因为找逐渐转向认知疗法，所以我把在研究中用的策略和当时正在发展的科学行为疗法个使用的技术混合起来。

我运用如下原则：
(1)鼓励患者注意不要把他们的消极解释看成是现实，而看成是：a．可以根据正面和反面事实、事实的逻辑推理和有选择件的解释进行评估的想法或假设。

或b.不难用经验来检验的想法或假设。

例如，一位女患者得出了没有人关心她的结论，于是就按照她这个结论的根据询问她。

然后，(如果看出她错误地解释某些事件)要求她在后来的相互作用中验证自己的结论(寻找赞成与反对假设的证据，确立标淮，对资料进行逻辑分析)。

(2)为了说服患者研究和检验他们的自动想法(消极解释)，于是我使他们的思维方法从某种绝对方式(“我的结论绝对正确”)向提问的方式(“我的结论正确吗？”)转变。

(3)与患者一起工作的总体方法是“集体实证论”（collective empirism）的方法。

这个原则减少了我作为权威的作用，鼓励患者为调查他们的信念效度与我合作。

随着时间的流逝，人际关系特别是与有人格障碍的患者的关系，肯定越来越重要。

因此，我越来越重视关系、相互信任和感受能力的发展。

(4)在1960年代，我熟悉了行为疗法，并使其中许多原则臻于完整。

我专门集中精力使认知疗法的每个技术程序变得有效——完全像行为治疗专家为行为疗法的技术所做的那样。

我以图解决患者所有障碍，不管是他们的思维方法问题(即认知失真)或其他抑郁症状(精力不充沛、郁闷、自杀念头)，还是工作或家庭之外的“外部问题”。

例如，所谓“循序渐进指定任务”的特定的行为策略，就是用来帮助患者们控制精力不充沛、快感缺乏的感觉和他们不愿工作的闲散欲望。

当患者成功地通过倾向某一目的的阶段时，就鼓励他们通过下一个更困难的阶段。

每项任务的目的、达到这些目的的特定阶段、准备反馈和实现目的的标准都事先确定下来。

这种新方法的其他特点包括：
——在每次门诊开始时都带记事本。

——在门诊期间和结束时定时向思考反馈。

——指定“家庭作业”：阅读关于认知疗法的复印材料，完成每日的任务，总结功能失调的想法。

因为我研究和应用这个方法，所以我满意地看到患者状况几乎立即开始好转，他们当小许多人从第七次或第八次门诊起不再显示出症状。

从第十二次门诊升始，我认为我们取得了足够的成绩，可以结束治疗了。

但条件是他们每个月都要来进行“再鼓励”门诊，然后是每年两次。

因为更多的患者通过实行这样的制度，病情得到缓解，所以我高兴地确认我实际上研究出抑郁症短期而有效的疗法！
随着岁月的流逝，我强调每个病理的概念化甚于强调认知或行为的特殊技术。

我的推论是，如果治疗专家能正确诊断病例．他就可以根据自己的能力和患者的需要把用于某一特
定病例的技术个别化。

病例的诊断建立在最初理论的进一步精确的基础之上，并且强调以下几点的作用：
——基本信念(例如，“我愚蠢”)。

——条件性信念(例如，“如果人们了解我的真实自我，就会把我遗弃”)，
——补偿策略(“如果我滑稽而可笑，他们就会接受我”)。

我尽力说明基本信念如何使患者的反应与情境一致，基本信念如何使他们经不起特殊类型的心理压力。

评估阶段：认知疗法的临床试验
重要的是确定我给患者使用的认知疗法取得的良好成果是不是特异反应现象，或者其他治疗专家是否能获得同样的结果。

因此，我们在宾夕法尼亚大学进行紧张的研究，以便评估认知疗法和抗抑郁药各自对正在就医的41位非住院抑郁症患者产生的治疗功效。

在治疗结束时，认知疗法被认为比丙咪嗪(imipramine)更有效。

在那本100页的《治疗手册》中明确说明了认知疗法的方法论，后来这本手册以书的形式山版了。

治疗专家们每周都由3名有经验的临床医生系统地监督。

在积极治疗结束时，两组治疗在自动报告、观测者的评伯和治疗专家指数(indices des theerapeutes)方面表明，在抑郁症症状学中统计数字有明显下降(p<o01)。

对药物疗法和认知疗法的反应率(taux de repnse)都越过有关非住院就医的抑郁症患者对安慰剂反应报告的结果。

在正进行认知治疗的患者中，在治疗后期有好转的征兆或完全缓解的占78.9％，而坚持药物治疗者只有20％达到同样的反应水平。

在受试者报告和以访谈为基础的评估中，两种治疗的效果都是大大下降：
对患者的随访显示，即使许多患者断断续续地坚持病症的治厅，两组都还表明在最终临床记录之后12个月保持他们从治疗中得到的好处。

然而，自我评他的抑郁症症状对于用认知疗法治疗的患者来说比用化学疗法的患者要轻得多。

此外，用丙咪嗪治疗的患者比用认知疗法治疗者累计复发率高1倍。

这项以对照的结果为基础的研究最先表明，对有轻度或严重抑郁症的门诊患者进行任何心理或行为干预治疗的优于进行药物治厅的。

我们这个小组后来进行的一项研究，把单独认知疗法的效果与认知疗法和阿米替林(amitriptyline／抗抑郁药)相结合的效果进行了比较。

两组都证明，症状有非常明显的、在临床上有重要意义的好转。

在6个月的随访之后，仍持续好转。

在治疗期间和治疗结束时，人们没有得出两组有重大区别的结果。

阿米替林与认知疗法结合在一起，没有提高认知疗法在治疗疾病中的功效。

从此开始进行了许多对抑郁疗使用认知疗法的对照研究，基思·多布森(Keith Dobson)在元分析(Meta—analysis)中概括了这些研究。

他考察了28项单极性抑郁疗(depression unipolaire)的对照研究，并进行了34项比较。

从治疗后期效果看，认知疗法大大超过对照行为疗法、药物疗法和各种其他心理疗法。

认知疗法在其他方面的应用表明它不仅对抑郁症有效，而且对如下病症有效：一般性焦虑障碍，惊慌性障碍，贪食症，对海洛因的依赖。

初步研究也证明了这种方法在治疗慢性精神分裂此患者谵妄方面有功效。

检验认知模型
一种心理疗法要成为心理疗法体系，它必须提供：一个概念或理论框架及验证它的实证资料，一套以理论为中心的治疗策略，治疗功效的证据。

1980午我们已经有了认知疗法功效的证据。

可是哪个证据确认构成治疗基础的认知模型呢？
我们没有时间完整地描述为检验抑郁症认知模型而做过的许多项研究。

最有意义的并可能最有价值的尝试之一，是研究“因绝望”而自杀的假设。

11960年代末在许多有代表性的研究中评价过这个假设，我们发现失望而不是抑郁症本身是企图自杀和自杀观念形成的决定性因素。

检验认知模型效度的一次决定性试验是它预测事件的效度。

认知模型能根据我们进行认知评估时得到的分数预测抑郁症患者未来的行为吗?1970年我们开始研究住院的有自杀
倾向的患者，为的是检验特别绝望者后来是否比没有那么严重的自杀倾向者自杀的可能性大。

在对因产生自杀观念而住进费城总医院的165名患者进行的10年研究中。

我们发现绝望包含别真正自杀的预测。

从1970年到1975年，我们检查了患者，结他们做了各种测试。