(完整版)鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ)

变应性鼻炎患者生存质量调查问卷
填写日期：年月日
调查者姓名：性别：男女年龄：岁电话号码：
职业：家庭住址：
就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：
2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？
请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！
活动
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。

你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。

这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。

以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。

我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。

在下划线上写下你3个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。

没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
未做
活动
0 1 2 3 4 5 6 9
1、□□□□□□□□
2、□□□□□□□□
3、□□□□□□□□
睡眠
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6
4、入睡困难□□□□□□□
5、夜间醒来□□□□□□□
6、夜间睡眠欠佳□□□□□□□
非鼻/眼症状
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6
7、精力不足□□□□□□□
8、口渴□□□□□□□
9、工作能力下降□□□□□□□
10、疲倦□□□□□□□
11、注意力难以集中□□□□□□□
12、头痛□□□□□□□
13、疲惫不堪□□□□□□□
实际问题
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6 14、因为不得不带纸巾或
手帕而感到不便
□□□□□□□
15、需要揉擦鼻/眼□□□□□□□
16、需要反复地擤鼻涕□□□□□□□
鼻部症状
在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6
17、鼻不通气/鼻塞□□□□□□□
18、流鼻水□□□□□□□
19、打喷嚏□□□□□□□
20、鼻涕倒流至咽喉□□□□□□□
眼部症状
在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6
21、眼痒□□□□□□□
22、流泪□□□□□□□
23、眼痛□□□□□□□
24、眼痛□□□□□□□
情感
在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?
没有困扰几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
0 1 2 3 4 5 6
25、沮丧□□□□□□□
26、内心不耐烦或不安宁□□□□□□□
27、易恼怒□□□□□□□
28、因症状而感到难堪□□□□□□□
请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！。