中国经皮冠状动脉介绍与介入治疗指南

二、危险评分系统
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决 策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重 建 手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event， MACCE)发生率。
1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ
EuroSCOREⅡ通过 18 项临床特点评估院内 病死率。
对 首诊可开展急诊 PCI 的医院，要求首次医疗 接触(first medical contact，FMC)至 PCI时间<90 min(Ⅰ，A)。对首诊不能开展急诊 PCI 的医院，当 预计FMC至PCI 的时间延迟<120 min 时，应尽可能 将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。根 据我国国情，可请有资质的医生到有 PCI 设备的医 院行直接 PCI，但要求FMC至PCI 时间<120 min(Ⅱb，B)。
二、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-
segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)。
在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌 钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn) 检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检 测结果[3](Ⅰ，A)， 根据即刻和 1 h hs-cTn 水平快 速诊断或排除 NSTEMI。
因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行 的，尤其适用于无直接 PCI 治疗条件的患者。溶栓后早期实 施冠状动脉造影的时间宜在 3～24Байду номын сангаасh[43](Ⅱa，A)，其最 佳 时间窗尚需进一步研究。
对部分 STEMI 合并多支血管病变的患者行急诊 PCI 或择期 PCI 时，干 预非 IRA 可能有益且安全。
美国 2015 年 STEMI 指南更新中，建议对 STEMI 合并多支病变、 血液动力学稳定患者，可 考虑干预非 IRA(可与直接 PCI 同时或择期完成)。
一、介入治疗入径
股动脉径路是 PCI 的经典径路。
目前在我国大多选择经桡动脉径路(血 管 相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推 荐(Ⅰ，A)。
中国经皮冠状动脉介绍和介入治疗指南
一、建立质量控制体系 对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体 系(Ⅰ，C)， 包括：(1)回顾分析整个中心 的介入治疗结局和质 量； (2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量； (3)引入风险调控 措施； (4)对复杂病例进行同行评议； (5)随机抽取病例作回顾分析。
一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)
建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是 否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时， 可直 接干预；当病变直径狭窄<90%时，建 议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数 (fractional flow reserve, FFR)≤0.8的病变进 行干预。
2．FFR：
FFR 能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学 严重程度，对开口、分支、多支和弥漫 性病变均有一定 的指导意义。
对没有缺血证据的 SCAD 患者，推荐对冠状动脉造 影目测直径狭窄 50%～90%的病变行 FFR 评估(Ⅰ，A)。
DEFER 研究提示，对冠状动脉造影提示直径狭窄 >50%临界病变的 SCAD 患者，当病变 FFR≥0.75 时延 迟 PCI，其 5 年随访期内心血管事件显著低于 FFR<0.75 而实施 PCI 的患者。
对首诊于非 PCI 中心的患者，极高危者，建议立 即转运至 PCI 中心行紧急 PCI；高危者， 建议发 病24 h内转运至 PCI 中心行早期 PCI；中危者， 建议转运至 PCI 中心，发病 72 h 内行延迟 PCI；
低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
三、急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。
近期的大样本注册研究证实，FFR 指导的血运重建在真 实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对 FFR 在 0.75～0.80 之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较
特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径 路，如尺动脉、肱动脉等。
二、术中辅助诊断及治疗技术
1．血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS
IVUS 通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下， 如开口病变、血管重叠及分叉病变 等。采用 IVUS 指导有 助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。
IVUS 对 PCI 有非常重要的指导价值，尤其是对高危 病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、 膨胀是否充 分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无 保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变 等)，推荐 IVUS 指导的优化支架置入(Ⅱa，B)。
对慢性闭塞病变，IVUS 指导有助于明确闭塞始点及 帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高 PCI 成功率。
如预计 FMC 至 PCI 的时间延迟>120 min，对有适应证 的患者，应于 30 min 内尽早启动溶栓 治疗[6,42](Ⅰ，A)。 早期荟萃分析、FAST-MI 注册研究、FAST-PCI 研究、 STREAM 研究以及 2 项基于中国人群的研究均显示，溶栓 后早期实施 PCI 的患者 30 d 病死率与直接 PCI 的患者无差 异，溶栓后早期常规 PCI 的患者1年MACCE 发生率有优于 直接 PCI 的趋势。
FAME 研究发现，对存在多支病变的 SCAD、不稳定性 心绞痛和 NSTEMI 患者，FFR 指导的 介入治疗组患者 1 年内复合终点事件显著低于单纯造影指导的介入治疗 组。
对单支或多支 血管病变的 SCAD 患者，FAME2 研究提 示，在有 FFR<0.80 的病变存在的患者中，PCI组患者 1 年内 MACE 发生率明显低于单纯药物治疗组。因此， 对多支血管病变患者，推荐 FFR 指 导的 PCI(Ⅱa，B)。