全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病体会

始 的 ４ 中也按 照 此 手术 方 法 进 行 学 习 。但 是 随 ０例 着 操作 的熟 练 ， 发现 对 肺 裂 发育 不 全 的患者 及 右 上 肺 叶切 除 、 中叶 切 除 ， 向式 的方 法 存 在 很 大 的 右 单 优 势 。而单 一 方 向操 作 时其 前 方存 在 一 定 盲 区 ， 对 于 肺裂 发育 良好 的病 例 ， 应 一 味盲 目的追 求 “ 不 单
２ 结 果
７ 例 均在 全胸 腔镜 下 顺利 完成 手 术 ， 中右 上 １ 其 肺 叶切 除 １ 例 ， 中 叶切 除 ４例 ， ８ 右 右下 肺 叶 切 除 １ ６ 例 ， 中上 肺 叶切 除 ２例 ， 上肺 叶切 除 ２ 右 左 ０例 ， 左下 肺 叶切 除 １ 例 ， ０ 左全 肺 叶切 除 １ ， 括 １ 为胸 例 包 ０例 腔 粘 连 ， 中 ４例 为 胸 腔 广 泛 粘 连 （ 围 超 男 ４例 ， １ 女 ７例 ，
支气 管～ 中叶动 脉一 肺裂 。但 根据 患 者 具 体 情 况 ， 对 于那些 肺 裂发 育较 好 的 患者 ， 一 味 套用 单 向式 不 的手术 程序 ， 是将 “ 向式 ” 常规 肺 叶 切 除术 式 而 单 与 相结合 ， 活 的处 理 肺 动 脉及 支 气 管 。操 作 过 程 中 灵 主要 使用 腔 镜 专 用 卵 圆钳 牵 拉 肺 ， 露 解 剖 部 位 ， 暴 以超 声刀 、 电凝 钩 、 损 伤 金 属 圆 头 吸引 器 、 镜 专 无 腔 用血 管 钳进 行 解 剖 、 离 ， 分 以钛 夹 、 ｅ Ｈ ｍ—ｌ ｋｒ腔 ｏ ｅ、 ｃ 镜 线型切 割 缝合 器处 理 血 管 、 支气 管及 肺 裂 。肺 癌 者 常规清 扫淋 巴结 ， 部 分 患者 常 规 作 支气 管 切 缘 对
提 出 的单 向式 全胸 腔 镜 肺 叶切 除流 程 。右 上 肺 ： 上
肺 静脉一 上 肺 动 脉 尖 前 支 ～上 叶 支 气 管 一其 余 各 支动 脉～ 肺 裂 ； 上 肺 ： 上 肺 静 脉一 上 叶支 气 管 左 左
一
各动 脉分 支一 肺 裂 ； 除 下肺 时 ， 切 开 左 下 肺 切 先
杨 明磊 赵 国芳 董彩 军 钟 海 杜 学奎
（ 波市第 二 医 院 ， 江 宁 波 ３ ５ １ ） 宁 浙 １００
【 摘 要 】 目的 探讨全 胸腔镜下肺叶切除术 的临床治疗效果并总结相关经验 。方法 回顾性 分析 ２０ 年 ３ ～ ０１ ０９ 月 ２１
全组 ７ 例 顺利完 成全胸 腔镜下 肺叶切 除 、 １ 或加
内 的非 小 细胞肺 癌 ， 及部 分肿 瘤较 大 的 １ Ｎ Ｍ０ Ⅲ ３１ （ ａ ）（ ） 置邻 近肺 门无 法楔 形 切 除 、 期 ；２位 也无 法排 除 恶性 可能 的肺 部 孤 立 结 节 或 磨 砂 玻 璃 样 阴影 ； ３ （） 内科治 疗 无 效 、 限 于 肺 叶 的 良性 疾 病 或 先 天 性 局
【 关键词 】 电视胸腔镜 肺叶切除术 手术治疗
全胸腔镜下肺 叶切除是一 种安
全 可行 的手术方法 ， 其手 术切 口小 、 创伤小 、 恢复快 ， 患者近期 和远期 疼痛轻 、 生活质量高 ， 值得临床广泛 的推广和应用 。
应 用 电视 胸 腔 镜 技 术 （ｉｅ ｖ ｏ—ａｓ ｔ ｈｒ ｏ ｄ ｓ ｓ ｄ ｔｏ ｃ — ｉｅ ａ ｓｏｉ ｓｒｅ ， Ａ Ｓ ￣ 行肺 叶切 除 术 是近 年 来 微 创 ｃｐｃ ｕｇｒ Ｖ Ｔ ） ｙ 胸 外科 的热 点 ［ ， 者 自 ２０ 卜 作 ０ ９年 ３ ～２ １ 年 ７ 月 ０１ 月对 ７ 例 患者完 成 了全 电视 胸 腔 镜 下肺 叶切 除手 １
术后 疼痛 被 认 为 是 导 致 术 后 肺 不 张 、 炎 、 肺 脓 胸甚 至心 律 失 常 的 主 要 诱 因。 全 胸 腔 镜 下 肺 叶切
Ｈ ｍ—ｌ ｋｒ 慎有 关 ， 中 １ 出血 原 因是 Ｈ ｍ— ｅ ｏ ｅ不 ｃ 其 例 ｅ
ｌ ｋｒ 动 、 脱 致 出 血 ， 是 因 Ｈ ｍ—ｌ ｋｒ ｏ ｅ松 ｃ 滑 １例 ｅ ｏ ｅ 的 ｃ “ 倒钩 ” 勾破 肺 动 脉 致 出 血 。 目前 常规 的处 理 方 法 是 ， 量 Ｈ ｍ—ｌ ｋ ｒ 尽 ｅ ｏ ｅ 一次 “ ｃ 到位 ” 闭血 管 ， 免 多 夹 避 次“ 出 ” 找 最 佳 夹 闭 部 位 ， 防止 其 “ 破 ” 进 寻 以 撕 血 管 ； 理动 脉 时 ， 近心 端上 １ Ｈ ｍ—ｌ ｋｒ远 心 处 在 个 ｅ ｏ ｅ， ｃ 端 直 接用 超声 刀切 断 ， 样处 理 动 脉 残端 是 安 全 可 这 靠 的 。近 期 ， ４例 术 中肺 动 脉 出 血采 取 镜 下 缝合 对 止 血 ， Ｈ ｍ—ｌ ｋｒ 闭 止 血 ， 获 成 功 ， 免 开 或 ｅ ｏ ｅ夹 ｃ 均 避
２天均 可下 床 活 动 并 有 效 咳 痰 ； １ 胸 腔 广 泛 粘 除 例 连 者 出 现持 续 漏 气 、 术后 １ 方拔 胸 管 ， 例 ８ 至 ４天 １ １ 岁患 者 术 后 ４天 并 发 肺 部 感 染 、 吸 衰竭 ， 呼 吸 呼 予 机 辅 助呼 吸外 ， 无其 它 围术期 并发 症 发生 。 全组无 术 后早 期 （０天 内 ） ３ 死亡 ； 期 死 亡 １ 远 例 （ 述 ８ 岁 患 者 ）死 于 肺 部感 染 、 吸 衰竭 。术 后 上 １ ， 呼
年 ７月 ７ 例肺部疾病 患者施 行全胸腔镜手术的临床资料 。本组男 ５ ， １ ， １ ４例 女 ７例 年龄 １ —８ 岁 ， 癌 ４ ， ５ １ 肺 ９例 支气 管扩 张症
５ ， 例 肺结核球 ６例 ， 炎性假瘤 ８ ， 隔离症 ２ ， 例 肺 例 肺曲菌球病 １ 。结果 例
淋 巴结清扫术 ， 无术后早期死亡 ， 期 １ 远 例死 于肺部感染 、 呼吸功能衰竭 ， 复 良好。结论 余恢
疾病 。
１２ 手 术 方 法 ．
所 有 患 者 均 采 用 双 腔 气 管插 管 ，
静脉吸入复合全身麻醉 ， 健侧 卧位 ， 单肺通气。采
用 ３。 腔 镜 头 ， ４个 切 口， 一 切 口为 观 察 孔 ， ０胸 取 第 上 叶切 除 中选 择 在腋 中线第 ７肋 间 ， 叶选择 在 腋 下 中线第 ７或第 ８ 间 ， 肋 长度 １５ｍ； ．ｃ 主操作 孔 为第 二
快 速病 理检 查 。
年龄 １ ５～８ １岁 ， 均 （５６±１．） ， 癌 ４ 平 ４． ６７ 岁 肺 ９例 ，
支气 管 扩张症 ５例 ， 结 核 球 ６ ， 肺 例 炎性 假 瘤 ８例 ，
肺 隔离 症 ２ ， 曲菌 球 病 １例 。入 选标 准 ： １病 例 肺 （）
理证实 （ 包括术中冰冻 ）术前 临床分期 为 １ｂ 以 、 １ 期
远期 随访 １ ８ 月 ， 数 患 者 于术 后 ３个 月 后 手 ～２ 个 多 术切 口部位 即无 明显 的疼 痛 。
３ 讨 论
肺血管 的处理是手术成败 的关键 。对于肺静 脉及直径 ≥５ ｍ 的肺动脉都使用腔镜线形切 割缝 ｍ
合 器切 断缝 闭 ， 径 在 ５ ｍ 以下 的 动脉 ， 以 Ｈ Ｉ 直 ｍ 常 ｅｌ ｌ
・
４ｌ ・ ０
浙江实用 医学 ２ １ 年 ｌ ０ １ ２月第 ｌ ６卷第 ６期 Ｚ ￣ａｇ ｒ ｔｅ Ｍ ｄｃ ｅＤ ｃｍ ｅ，０ １ Ｖ １１ ， ｏ６ ｈ ｉ Ｐａ ｉ ｅｉｉ ｅｅ ｂｒ２ １ ，ｏ．６ Ｎ ． ｎ ｃｃ ｎ
全 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 治 疗 肺 部 疾 病 体 会
密的， 对非致密粘连 ， 只要耐心 、 仔细的操作 ， 无需
中转 开 胸 。本 组 中 ４例 患 者胸 腔 内大 面积 的粘 连 ， 其 中 ２例胸 腔 内几 乎 完 全粘 连 ， ２例粘 连 面 积 达 另 ８ ％ ， 过粘 连均 不 十 分致 密 ， ０ 不 以上 ４例 患 者 ， 做 在 好各 切 口后 ， 伸人 手指 钝 性 游离 出各 切 口间 的一 小 片 区域 ， 后再 在胸 腔 镜 下 完成 其 它 部 位粘 连 的松 然 解 ， 离 中均 未 出现 明显 的 出血 。 由于 胸腔 镜 的 放 分 大作 用 、 可 多 角 度 观 察 ， 分 离 粘 连 时可 以更 细 且 在 致 地显示 手术部位 的解剖细节 ， 可能优 于常规开胸 。
（６ ±２６ｍ ； 留胸 腔 闭式 引流管 ４～１ ， ５１ ８ ） Ｌ 保 ４天 平均 （． ±２９天 ； １ ６８ ．） 除 例术后 出现肺 部感 染 的患者 外 ， 余 患 者术 后住 院 时间 ６～１ ， ５天 平均 （． ４ ．） 。 ９４－４０ 天 －
全组患者 术后切 口疼痛轻 微 ， 一般 在术 后第 １ ～
冰冻病 理切 片检 查 的时 间 ； 出血 量 ５ ０～８０ Ｌ 平 均 ０ｍ ，
浙江实用医学 ２ １ 年 １ ０ １ ２月第 １ 卷第 ６期 Ｚ ｅｉ ｇＰａｔ ａ Ｍ ｄｃ ｅＤ ｃｍ ｅ，０１ Ｖ １１， ｏ６ ６ ｈｊ ｎ ｒｃｃｌ ｅｉｉ ｅｅ ｂｒ２ １ ， ｏ．６ Ｎ ． ａ ｉ ｎ
除完 全摒 弃 了开胸 器 的 使用 、 骨 的撑 开 和 大范 围 肋
的胸 部肌 肉切 开 ， 手术 器 械 通 过肋 间 隙软 组织 的 自 然 宽度 进入 胸 腔 ， 者 自始 至终 在 监 视 器显 示 下 进 术 行 非直 视操 作 ， 大 限度 地 减 少 了术 后 疼 痛 ， 由 最 并 此 降低 了相关 并发 症 ＿ 。 ６ 。ｊ 单 向式全 胸腔 镜肺 叶切 除 的手 术方 法 、 术 层 手 次递 进 、 路 清晰 ， 于初 学 者 的学 习 和掌 握 ， 开 思 便 在
—
ｌ ｋｒ ｏ ｅ 夹闭 。 除本 组 ７ ｃ １例 在 全 腔 镜 下 完 成 肺 叶
切除外 ， 同期 也 有 ４例 因 术 中 出 血 而 中 转 常 规 开
胸， 多发 生在 开展 胸 腔 镜 的早 期 。其 中 ２ 其 实 是 例
小 的分 支 血 管 出血 ， 在 回顾 此 ２例手 术 录像 ， 现 觉 得 大可 不 必 中转 开胸 ； ２例 中转 开胸 者 均 与使 用 另
８ ％ ）均在 胸 腔镜下 完成 粘 连分 离及肺 叶切 除 。 ０ ，
切 口， 选择在锁骨中线第 ４ 肋间（ 男性） 或第 ５ 间 肋
（ 性 ）长度 约 ２ｍ； 三 、 女 ， ｃ 第 四切 口为辅操 作孔 ， 中 其
一
个 在 肩胛下 角 线 第 ８ 第 ９肋 间长 度 约 ２ｍ， 或 ｃ 另 个 在腋 中线 第 ３肋 间 ， 度 均 约 ３ ４ｍ， 除 的 长 ｃ 切
・ ４１１ ・
（２ ２ ３±２ ５ ｍ ； 巴结 清 扫 的 组 数 ５～８组 ， 均 ６）Ｌ淋 平
忌 证 。粘 连 可 分 两 种 ， 种 是致 密 的 ， 种 是 非 致 一 一
（． ±１８组 ， 巴结 数 量 ５～４ ６５ ．） 淋 ５枚 ， 均 （３５± 平 １．
７２ 枚 ； 后 总 胸 腔 引 流 量 为 ２０～１０ ｍ ， 均 ．） 术 ０ ５０ Ｌ 平
一
手术 时 间 为 ６ ５—３０分 钟 ， 均 （６ ６ 平 １８±８ ） ５ 分
钟， 包括 术前 无病 理 诊 断者 的术 中楔形 切 除及 等待
肺 叶多 经此 切 口取 出 ， 叶较 大者 尚需 适 当延 长 此 肺
切 口以 便 取 出。肺 叶切 除 时 主 要 遵 循 刘 伦 旭 等 Ｅ ５ ］
术 ， 果 良好 ， 效 现报道 如下 。
１ 资 料与 方法
韧带 至下肺 静 脉 ， 肺 牵 向胸 顶 方 向 ， 后 按 肺 门 将 之 部结 构 出现顺 序逐 个 处 理 ， 肺静 脉一 下 叶 支 气 管 下
一
下 叶肺 动 脉一肺 裂 ； 肺 中 叶 ： 叶静 脉 一 中 叶 右 中