关于腰麻我的一些认识课件

关于腰麻我的一些认识
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关于穿刺点的选择
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关于麻醉平面的调控
• 分水岭现象
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关于麻醉平面的调控
脊椎的四个曲对腰麻的意义 • 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 • 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，重
比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 • 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，
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如何解决“分水岭”的问题
• 使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比重局麻药 • 侧卧位下调节麻醉平面——主调 • 平卧位后调节麻醉平面——微调
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腰麻平面的影响因素
➢重要因素
麻醉溶液的比重
病人体位
•
注药时
•
注药后即刻
药物剂量
穿刺位置
➢其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高
关于腰麻……
我的一些认识
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中华医学会麻醉学分会 《关于保证椎管内麻醉安全 的有关指导意见》
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• 为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症 和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础 上，提出下列指导意见：
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• 1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是 否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造 成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。
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• 4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺）， 均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避 免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合 征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。
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我的一些体会：
• 关于穿刺点的选择 • 关于麻醉平面的调控 • 关于麻醉没有效果 • 关于并发症
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关于穿刺点的选择
• 脊髓圆锥终止于L1？
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关于穿刺点的选择
• 普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间隙 • 13.1%的圆锥末端位于L2以下 • 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 • 女性的圆锥比男性低 • 妊娠女性的圆锥比普通女性低
• 1 平面＞T5； • 2 年龄＞40； • 3 基础血压低于120mmHg； • 4 穿刺针的平面高于L3-4。
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发生心动过缓的危险因素
• 1、基础心率<60bpm • 2、ASA I 级 或 III、 IV级 • 3、近期服用β-阻滞剂药物 • 4、麻醉感觉阻滞平面>T6 • 5、年龄<50岁 • 6、ECG示P-R间期延长
• 溶液的比重
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无效药物作用
• 错用药物 • 化学配合禁忌 • 无活性的局麻药 • 局麻药抵抗
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腰麻失败的处理
• 监测和判断 • 一些可能有效的方法
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关于并发症
• 心血管系统并发症
➢低血压 ➢心动过缓
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发生低血压的危险因素
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• 5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞 麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在 电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神 经损害。
推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。
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• 以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今 后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学 会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。
推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林 格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。
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• 3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后， 改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的 可能性。
推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
妊娠
注药速度
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关于没有麻醉效果
• 腰椎失败 • 药物注射误差 • 无效的药物作用 • 手术患者不适
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药物注射误差
• 注射时损失 • 异位注射 • 鞘内扩散不充分
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鞘内扩散的不充分
• 解剖异常
✓脊柱后凸、脊柱侧凸等 ✓椎管狭窄 ✓支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 ✓先天性蛛网膜囊肿
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关于穿刺点的选择
• 过去认为在 L2-3间隙可 安全穿刺的 观念应当彻 底纠正!!
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关于穿刺点的选择
• 髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%) • 经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%(男10.66%;女29.90%) • 经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%(男12.86%;女2.33%)。
最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面 会有一定的差距 • 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长
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正确理解脊柱生理曲度
• 平卧位L3最高 • 重比重药液以此为分水岭 • 调节床位可影响移动的速度和程度 • 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头低位仍不理想
推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。
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• 2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。 同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避 免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉 时效果不佳。