颈椎病

颈椎病

摘要：颈椎病是中、老年人群中的常见病。颈椎间盘退变，以及钩椎关节、关节突关节等结构继发退变，累及神经根、脊髓、椎动脉与交感神经，引起相应的临床症状与神经功能障碍统称为颈椎

病。根据受累结构的不同，临床表现特点，一般将颈椎病分为四型，即神经根型颈椎病、脊髓

型颈椎病、椎动脉型颈椎病及交感型颈椎病。本文着重介绍四种类型颈椎病的临床表现、诊断

与鉴别诊断和治疗原则。

` 关键词：颈椎病脊髓椎间盘

颈椎病是中、老年人群中的常见病。颈椎间盘退变，以及钩椎关节、关节突关节等结构继发退变，累及神经根、脊髓、椎动脉与交感神经，引起相应的临床症状与神经功能障碍统称为颈椎病。根据受累结构的不同，临床表现特点，一般将颈椎病分为四型，即神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病及交感型颈椎病。C4以上神经根受累时，主要症状为颈痛，有作者称为颈型。椎体前缘骨刺增生，有时引起食管梗阻，有些作者称之为食管型颈椎病。后两者很少见。一般而言，脊髓型多需手术治疗，而其他类型多数可取保守治疗。

一、神经根型颈椎病

椎间盘膨出或突出，椎体后缘与钩椎关节骨质增生常常造成椎间孔或椎管狭窄，压迫或牵扯神经根。颈椎的节段性不稳定存在时，容易发生椎间关节劳损。创伤性炎症不仅加重了神经受压，并且具有炎性刺激，引起颈肩痛与神经根病。

1、临床表现

多见于中年和老年人。多数病人有颈部慢性劳损病史。长期伏案工作，或落枕之后颈肩部疼痛，逐渐出现放射性肩臂或手部麻痛。少数病例因颈部扭伤，或着凉等原因起病较急。

颈肩部疼痛与颈部活动受限是常见症状。因为神经根受累而出现神经根支配区的放射性痛、麻、胀痛、力弱。患侧手臂持物无力或失落。症状可因颈部活动而加重，保持某种姿势时可减轻。颈肩部肌肉痉挛，可继发肌肉筋膜炎颈部僵直，出现强迫性姿势，肩背部沉重感。

神经根型颈椎病常常单节段发病。多限于一侧，C5-6最多见，其次C6-7 、C4-5。所以C6神经根最常受累，其次为C7或C5。因此，放射性痛或麻木的部位常在前臂桡侧，或尺侧。肌力减弱或肌肉萎缩部位也与受累的神经根相对应。

查体时常常可见颈部姿势异常，活动受限，颈椎棘突与颈肩部软组织压痛，这些体征与颈部软组织损伤没有区别。神经根传导功能异常对诊断更有价值。受累神经根支配区的肌力减弱、肌肉萎缩，肌腱反射弱或消失，针刺觉迟钝、或感觉异常为常见的阳性体征。因病程长短，病情轻重不同，上述体征在不同病人之间也不尽相同。

有时合并存在脊髓受损的症状与体征，或交感神经功能异常，椎—基动脉供血不足的临床症状。这表明几种类型的颈椎病并存。

2、诊断与鉴别诊断

中、老年人具有颈肩痛病史或症状，以及单一颈神经根受损的感觉异常，或肌力减弱，或肌腱反射减弱、消失，可高度怀疑为神经根型颈椎病。为了确诊，需要拍摄颈椎正位，过伸、过屈位X线片有助于除外骨质破坏性疾病(肿瘤、炎症等)，可以显示椎间隙狭窄，骨质增生，节段性不稳定等椎间盘退变的征像(图72-12)。这类发现虽为诊断依据，但并不能确诊。而颈椎MRI可以显示神经根受压的情形。当受压的神经节段与临床体征相一致时才可以确定诊断。老年人颈椎的X线片多数都有一定程度的椎间盘退变征像，并非都有临床症状，即使颈椎MRI显示神经结构受压，也非必然发生颈椎病的临床表现。因此，必须以临床表现为依据结合影像检查才可以作出诊断。(b.MRI矢状面, C4－5椎间盘突出)

a.颈椎侧位X线片，显示曲度异常c.MRI轴位，C4-5左侧神经根受压

图72-12

男48岁，颈肩痛1个多月，左肩部针刺觉迟钝

单纯颈部软组织损伤主要表现为颈肩痛，虽然可能出现颈肩臂或手部的牵扯性疼痛，并且容易与颈椎病混浠，但是不会出现神经根功能障碍的体征。

多神经根受累的颈椎病并不常见。此时，常常需要与胸出口综合征，臂丛神经炎相鉴别。

C5神经根受累的颈椎病，疼痛放射至肩部，有时需与肩袖损伤、肩周炎等鉴别。后者一般都有肩关节活动受限，

与肩袖部位的压痛，容易区别。但在老年人中有时颈椎病与肩周炎同时并存。

C6或C7神经根型颈椎病需要与肘管综合征、腕管综合征等前臂神经卡压综合征鉴别。

3、治疗原则

多数病例可采取保守治疗，需要手术治疗者占少数。

颈围领可以限制颈部的活动，减轻颈椎的载荷。对颈椎不稳定的病例尤其适用。但不宜长期使用, 以免颈部肌肉萎缩。

适当卧床休息，2～3周，减少颈椎载荷，利于局部损伤的修复，对多数病例都可以采用。枕颌带牵引对于单纯椎间盘突出的病例可以试用。对老年病例，或合并脊髓受损者不宜采用。牵引重量一般2～3kg，不宜太重，牵引方向以病人感觉舒适为准。

物理治疗可以缓解颈部肌肉痉挛，改善血液循环，作为一种配合疗法可以有选择的应用。颈肩部肌肉按摩可使肌肉放松，患者感觉轻松。但手法应轻柔，不宜采用所谓“旋转复位”手法，用力扭动颈椎可能加重椎间关节损伤。

适当应用消炎止痛，或解除肌肉痉挛的药物可以减轻疼痛。通常采用非甾体类止痛药。吗啡类强烈止痛药与皮质激素类药物很少使用。活血化瘀一类中成药也有缓解疼痛效果，但应区别真伪，有选择地使用。

多数神经根型颈椎病可经保守而治愈，或长时期的缓解。正规的保守治疗长达半年以上不能缓解，影响正常工作者；或颈肩痛严重，保守治疗无效，不能正常睡眠与生活者；或手内在肌明显萎缩者均为手术治疗的指征。

颈前径路，椎间盘与骨刺切除减压，椎体间植骨融合术是通常采用的手术方法(详见脊髓型颈椎病)。绝大多病人可以获得满意的效果。

二、脊髓型颈椎病

颈椎间盘退变累及脊髓并产生脊髓病损的临床表现称为脊髓型颈椎病。

1、病因与发病机制

椎间盘退变在中、老年人中很常见。退变的椎间盘向椎管内突出或膨出，椎体后缘骨质增生、节段性不稳定都是引起椎管或椎间孔狭窄的因素。当这些改变压迫与刺激脊髓时，便有可能产生脊髓受损的临床表现。临床经验与研究表明发育性颈椎管狭窄常常是发病的基础。在颈椎侧位X线片上测量C3～C6中最窄节段的椎体与椎管中矢径，二者比值≤0.75时为发育性颈椎管狭窄。发育性椎管狭窄时，椎管内的储备间隙狭小，突出的椎间盘与骨刺容易压迫脊髓。脊髓型颈椎病患者中大多数都有不同程度的发育性椎管狭窄。

颈椎屈伸活动也引起椎管矢径的变化。后伸时，黄韧带增厚，皱褶并突向椎管，同时脊髓松弛增粗，使椎管矢径减少。当节段性不稳定存在时，随着屈伸活动，椎体间发生向前或向后滑移，进一步加重脊髓受压。同时，这种不稳定状态容易产生椎间关节劳损，损伤性炎症不仅加重脊髓压迫，更产生神经组织的炎性刺激，在颈椎病的发病中具有重要的作用。

当脊髓或神经根受压时，根动脉或脊髓前动脉也可能受压而供血受阻，同时因脊髓变形，脊髓内的动脉分支血