抗凝治疗监测
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
101% 100% 102%
不同条件保存血浆对凝血因子活性的影响
保存温度 与时间（h）
33℃（水箱内） 即刻 6 12 24 20℃（室温） 即刻 6 12 24 4℃（冰箱内） 即刻 6 12 24
Ⅱ因子 X（%）
101 98 100 73
Ⅴ因子 X（%）
105 79 62 23
Ⅶ因子 Ⅹ因子 X（%） X（%）
33.3±4.3
37.2±4.0 38.5±3.1 60.5±10.3
(%)
80
26
抗凝剂的校正
采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水 平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本 时所用枸橼酸盐的体积: (1)使用公式计算用量; 抗凝剂用量= 0.00185×血量(ml)×(100-病人红细胞压积）；
三、抗血小板治疗的监测
小剂量阿司匹林不需监测，但在应用噻氯 砒碇在250-500mg/d时，在开始用药1-2周内需要 每周检测血小板聚集实验， 1-2 次使 PagT 抑制率 维持在 30-50% ；出血时间（国际标准法参考值 ≤8min）延长1.5-2倍，PLT减低为100×109/L的 50-60%为宜。
抗 凝 剂 量 的 影 响
抗凝剂与血液比例对PT的影响
红细胞压积(%) 抗凝剂:血液 PT（秒）
40～50
40～50 47 72 15.2 15.2
1:9
1:5 1:9 1:9 1:5 1:9
11.7
18.7 10.8 12. 9 10.7 10.8
25
八 一
试 剂 的 选 择
Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT，PT的影响
105 100 105 100 78 102 97 63 98 93 105 100 103 99 100 82 78 99 82 78
不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响
保存温度 与时间 32℃即刻☆ ▲ 2h☆ ▲ 6h ☆ ▲ 24h ☆ ▲ 20℃即刻☆ ▲ 2h ☆ ▲ 6h☆ ▲ 24h☆ ▲ AT-Ⅲ 蛋白C X X# X X# 121 107 110 106 107 88 96 91 102 93 96 91 98 81 91 85 97 88 86 81 94 78 59 55 86 78 45 42 121 107 110 106 115 95 101 94 106 96 94 89 105 87 95 88 103 94 88 83 97 80 74 69 90 82 59 56 蛋白S α2-抗纤溶酶 X X# X X# 127 81 131 82 125 98 80 99 128 98 84 102 106 83 84 102 108 82 85 103 104 82 95 116 101 77 93 114 127 81 131 82 115 91 81 100 120 92 84 102 103 81 83 102 106 81 90 109 98 77 91 111 93 71 100 122 纤溶酶原 X X# 86 87 82 95 84 97 87 101 92 106 105 122 104 120 86 87 94 109 92 106 101 117 98 123 93 108 100 115
不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响
保存温度 与时间 4℃即刻☆ ▲ 2h☆ ▲ 6h☆ ▲ 24h☆ ▲ -20℃24h ▲ 48h☆ ▲ AT-Ⅲ X X# 121 110 99 82 92 84 94 78 85 77 84 69 86 78 125 103 109 99 122 101 107 99 蛋白C X X# 107 106 97 91 92 87 89 83 91 86 81 76 85 80 99 93 96 91 83 87 93 87 蛋白S α2-抗纤溶酶 纤溶酶原 X X# X X# X X# 127 81 86 131 82 87 112 88 81 100 89 103 117 89 84 102 91 104 108 85 84 103 78 91 111 85 88 107 75 86 102 80 89 109 86 100 105 80 90 109 92 106 112 88 81 86 100 117 89 82 78 90 107 84 84 85 99 111 85 85 86 93
APTT (s) 60
Hct(%) 10 20
PT (s) 10.0±0.58 10.4±0.17
APTT(s) 24.3±3.2 28.2±1.4
40 30 20
46
60 70
10 20 30 46 50 60 70 80 Hct
11.1±0.66
13.5±1.46 14.9±0.98 52.5±7.74
40
30 20 10
AA 服 TXB2 药 GMP-140前
0
服 药 后 4d
服开 药始 后停 4d药
停 药 后 2d
停 药 后 4d
停 药 后 6d
停 ห้องสมุดไป่ตู้ 后 8d
停 药 后 10d
2
“PF-100”检测 血小板粘附聚集功能
流式细胞术检测血
小板功能
实验结果
2. 冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达 CD62p
抗凝剂的选择
ICSH及ICTH推荐使用3.2g/dl（0.109mmol）枸橼酸钠 枸橼酸钠可保护Ⅴ因子、Ⅷ因子稳定性 枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人APTT敏感性远高 于草酸盐者 草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不 能用仪器法 EDTA抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合 肝素抗凝血与AT-Ⅲ结合抑制许多凝血反应
五、溶栓治疗的监测 1. Fg、TT、D-D、FDP监测
Fg 在 1.2-1.5g/L ， TT 是正常对照的 1.5-3.5 倍； FDP 是 300-400mg/L最为合适； D-D在大剂量或持续溶栓的前 3 天，可能单独高达4000ug/L以上，但出血几率不高，可 作为溶栓剂量的达标指标。
2. TAT检测 Gulba等报道，溶栓治疗开始的120分钟内，血浆TAT＜ 6ug/L在鉴别血管持续开通和未通，溶栓治疗的敏感性 和特异性分别为 92.5% 和 93.3% 。故当 TAT ＞ 20-40ug/L 时，显示发生溶栓后再栓塞，因此，TAT也可作为观察 溶栓治疗疗效的指标。
二、口服抗凝剂监测 1. 传统监测指标， PTR 维持在 1.5-2.0 为佳。目前美国胸 科医师学会推荐： DVT 、肺梗死、心梗等 INR 为 2.0-3.0 ， PTR为1.3-1.5，而心源性血管梗塞和机械性心瓣膜置换术 患者INR在2.5-3.5，PTR在1.5-2.0。 2. 凝血酶原片段 F1+2 的监测：在口服抗凝剂的起始阶段， 首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子Ⅹ 和Ⅱ的活性减低。因此当PT开始延长时，仅反应因子Ⅶ活 性减低，而不能全面反映其他因子活性，这也意味着尽管 PT检测值在有效治疗范围内，患者不一定达到足够的抗凝 目的。应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感，为 了克服上述缺点，检测使其稳定在 0.1-1.5nmol/L 之间较 为理想。
血浆的PH 变化 血小板的 浓度 药物干扰 PRP的制备 聚集剂的研 制与保存 抗凝剂种类 抗凝剂用量 PRP保存 的条件
血小板聚集率
PRP保存 的时间
血小板聚集仪(比 浊法)工作状态
阿斯匹林治疗过程 血小板聚集、GMP-140、TXB2结果比较
80 70 60 50 18 16
14
12 10 8 6 4
抗凝治疗监测
一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为7-10%。 1. APTT 监测：小剂量（ 5000-10000u/24h ）可不监测。 应用中剂量以上必须监测。 APTT 较正常对照延长 1.52.5倍为宜。
2. 血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml是最佳选择。
3. 低分子肝素监测：目前多用抗因子Ⅹa活性作为指标， 以0.5-4.0个抗Ⅹa单位/ml为最佳指标。 4. 血 小 板 计 数 ： 应 用 肝 素 过 程 中 需 监 测 PLT ， 应 在 （50-60）×109/L以上。
52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26
32℃ 20℃ 4℃
0
6h
12h
24h
31
不同条件下保存血浆对因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影响
32℃（水箱内） 20℃（室温） 4℃（冰箱内）
0 6h 12h 24h 0 6h 12h 24h 0 6h 12h 24h Ⅷ 活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 39 95% 45% 29% 48% 41% 5% 94% 42% 30% * Ⅸ 活性 125 82 73 37 125 121 104 93 125 121 112 106 97% 88% 90% 70% 58% 29% 96% 83% 74% * Ⅺ 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 102 103 100 98 85% 80% 62% 99% 97% 89% 100% 99% 96% * Ⅻ 活性 85 84 85 82 85 87 83 86 98% 100% 96% 102% 97% 101% * 85 86 85 87
92 88 51 23 92 92 72 63 92 93 94 91 85 97 92 69 65 54 51
97 99 71
75 60 21
95 55 25
101 101 100 104 102 104 102 101 105 103 100 100 102 101
105 85 80 65 61 45 42 105 104 100 99 94 95 91
凝血质量控制
死腔对血小板活化
和APTT的影响
死腔概念
真空采血管中 未被血液填满的空腔
采血量<5ml的采血管死腔
死 腔
满 管 标 本
为什么产生这种现象？
死腔 PF4 释放
CD62p (GMP140)
a-颗粒 PF4
PF4与标本内 肝素分子结合
PAC-1 (Ⅱb/Ⅲa 复合物）
血小 板
发生错误： APTT值降低
正常对照
冠心病
高血压
服药前
服药后5d
停药后3d
实验结果
4. 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上 CD62p 、活
化GPⅡb/Ⅲa表达的动态变化
冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达 CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]
CD62p 服药前 服药后 4d 服药后 5d 服药后 6d 停药后 3d 停药后 4d 84.3 ± 3.6 81.4 ± 3.4 70.3 ± 2.7 70.6 ± 3.2 83.5 ± 2.8 85.4 ± 2.1 PAC-1 85.3 ± 3.5 82.5 ± 2.2 72.3 ± 3.5 72.4 ± 3.3 85.4 ± 3.4 86.0 ± 3.8
、活化GPⅡb/Ⅲa的检测。
冠心病、高血压病人血小板微粒上表达 CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]
CD62p 正常对照（n=10 ） 冠心病病人(n=12) 高血压病人(n=10) 75.5 ± 4.4 85.1 ± 3.7 86.3 ± 5.8 PAC-1 76.3 ± 5.3 85.9 ± 3.8 86.4 ± 5.7
四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测 Fg 维持在 1.2-1.5g/L ，血小板为（ 50-60 ） ×109/L为宜。
八 一
血小板检查及质量 控制
解放军总医院
6
血小板聚集原理
Ⅱb Ⅲa
诱导剂受体
纤维蛋白原受 体(Ⅱb/Ⅲa)
诱导剂 (ADP或AA)
FiB
血小板血栓
血小板变形
血小板聚集的质量控制
27
抗凝剂的校正
根据Hct变化,抗凝剂用量效正图
20 30 40 50 60 70 80
试 管 内 枸 橼 酸 钠 量 ml
1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
28
10ml 5ml 2ml
20 30 40 50 60 70 80 红细胞比积
红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系
红细胞压积(%) <10 10-20 20~55 55~60 60~70 70 枸橼酸钠溶液浓度(g/dl) 5.63 5.23 3.2 2.69 2.19 1.57
29
不同条件保存下对APTT的影响
不同条件保存血浆对凝血因子活性的影响
保存温度 与时间（h）
33℃（水箱内） 即刻 6 12 24 20℃（室温） 即刻 6 12 24 4℃（冰箱内） 即刻 6 12 24
Ⅱ因子 X（%）
101 98 100 73
Ⅴ因子 X（%）
105 79 62 23
Ⅶ因子 Ⅹ因子 X（%） X（%）
33.3±4.3
37.2±4.0 38.5±3.1 60.5±10.3
(%)
80
26
抗凝剂的校正
采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水 平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本 时所用枸橼酸盐的体积: (1)使用公式计算用量; 抗凝剂用量= 0.00185×血量(ml)×(100-病人红细胞压积）；
三、抗血小板治疗的监测
小剂量阿司匹林不需监测，但在应用噻氯 砒碇在250-500mg/d时，在开始用药1-2周内需要 每周检测血小板聚集实验， 1-2 次使 PagT 抑制率 维持在 30-50% ；出血时间（国际标准法参考值 ≤8min）延长1.5-2倍，PLT减低为100×109/L的 50-60%为宜。
抗 凝 剂 量 的 影 响
抗凝剂与血液比例对PT的影响
红细胞压积(%) 抗凝剂:血液 PT（秒）
40～50
40～50 47 72 15.2 15.2
1:9
1:5 1:9 1:9 1:5 1:9
11.7
18.7 10.8 12. 9 10.7 10.8
25
八 一
试 剂 的 选 择
Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT，PT的影响
105 100 105 100 78 102 97 63 98 93 105 100 103 99 100 82 78 99 82 78
不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响
保存温度 与时间 32℃即刻☆ ▲ 2h☆ ▲ 6h ☆ ▲ 24h ☆ ▲ 20℃即刻☆ ▲ 2h ☆ ▲ 6h☆ ▲ 24h☆ ▲ AT-Ⅲ 蛋白C X X# X X# 121 107 110 106 107 88 96 91 102 93 96 91 98 81 91 85 97 88 86 81 94 78 59 55 86 78 45 42 121 107 110 106 115 95 101 94 106 96 94 89 105 87 95 88 103 94 88 83 97 80 74 69 90 82 59 56 蛋白S α2-抗纤溶酶 X X# X X# 127 81 131 82 125 98 80 99 128 98 84 102 106 83 84 102 108 82 85 103 104 82 95 116 101 77 93 114 127 81 131 82 115 91 81 100 120 92 84 102 103 81 83 102 106 81 90 109 98 77 91 111 93 71 100 122 纤溶酶原 X X# 86 87 82 95 84 97 87 101 92 106 105 122 104 120 86 87 94 109 92 106 101 117 98 123 93 108 100 115
不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响
保存温度 与时间 4℃即刻☆ ▲ 2h☆ ▲ 6h☆ ▲ 24h☆ ▲ -20℃24h ▲ 48h☆ ▲ AT-Ⅲ X X# 121 110 99 82 92 84 94 78 85 77 84 69 86 78 125 103 109 99 122 101 107 99 蛋白C X X# 107 106 97 91 92 87 89 83 91 86 81 76 85 80 99 93 96 91 83 87 93 87 蛋白S α2-抗纤溶酶 纤溶酶原 X X# X X# X X# 127 81 86 131 82 87 112 88 81 100 89 103 117 89 84 102 91 104 108 85 84 103 78 91 111 85 88 107 75 86 102 80 89 109 86 100 105 80 90 109 92 106 112 88 81 86 100 117 89 82 78 90 107 84 84 85 99 111 85 85 86 93
APTT (s) 60
Hct(%) 10 20
PT (s) 10.0±0.58 10.4±0.17
APTT(s) 24.3±3.2 28.2±1.4
40 30 20
46
60 70
10 20 30 46 50 60 70 80 Hct
11.1±0.66
13.5±1.46 14.9±0.98 52.5±7.74
40
30 20 10
AA 服 TXB2 药 GMP-140前
0
服 药 后 4d
服开 药始 后停 4d药
停 药 后 2d
停 药 后 4d
停 药 后 6d
停 ห้องสมุดไป่ตู้ 后 8d
停 药 后 10d
2
“PF-100”检测 血小板粘附聚集功能
流式细胞术检测血
小板功能
实验结果
2. 冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达 CD62p
抗凝剂的选择
ICSH及ICTH推荐使用3.2g/dl（0.109mmol）枸橼酸钠 枸橼酸钠可保护Ⅴ因子、Ⅷ因子稳定性 枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人APTT敏感性远高 于草酸盐者 草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不 能用仪器法 EDTA抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合 肝素抗凝血与AT-Ⅲ结合抑制许多凝血反应
五、溶栓治疗的监测 1. Fg、TT、D-D、FDP监测
Fg 在 1.2-1.5g/L ， TT 是正常对照的 1.5-3.5 倍； FDP 是 300-400mg/L最为合适； D-D在大剂量或持续溶栓的前 3 天，可能单独高达4000ug/L以上，但出血几率不高，可 作为溶栓剂量的达标指标。
2. TAT检测 Gulba等报道，溶栓治疗开始的120分钟内，血浆TAT＜ 6ug/L在鉴别血管持续开通和未通，溶栓治疗的敏感性 和特异性分别为 92.5% 和 93.3% 。故当 TAT ＞ 20-40ug/L 时，显示发生溶栓后再栓塞，因此，TAT也可作为观察 溶栓治疗疗效的指标。
二、口服抗凝剂监测 1. 传统监测指标， PTR 维持在 1.5-2.0 为佳。目前美国胸 科医师学会推荐： DVT 、肺梗死、心梗等 INR 为 2.0-3.0 ， PTR为1.3-1.5，而心源性血管梗塞和机械性心瓣膜置换术 患者INR在2.5-3.5，PTR在1.5-2.0。 2. 凝血酶原片段 F1+2 的监测：在口服抗凝剂的起始阶段， 首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子Ⅹ 和Ⅱ的活性减低。因此当PT开始延长时，仅反应因子Ⅶ活 性减低，而不能全面反映其他因子活性，这也意味着尽管 PT检测值在有效治疗范围内，患者不一定达到足够的抗凝 目的。应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感，为 了克服上述缺点，检测使其稳定在 0.1-1.5nmol/L 之间较 为理想。
血浆的PH 变化 血小板的 浓度 药物干扰 PRP的制备 聚集剂的研 制与保存 抗凝剂种类 抗凝剂用量 PRP保存 的条件
血小板聚集率
PRP保存 的时间
血小板聚集仪(比 浊法)工作状态
阿斯匹林治疗过程 血小板聚集、GMP-140、TXB2结果比较
80 70 60 50 18 16
14
12 10 8 6 4
抗凝治疗监测
一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为7-10%。 1. APTT 监测：小剂量（ 5000-10000u/24h ）可不监测。 应用中剂量以上必须监测。 APTT 较正常对照延长 1.52.5倍为宜。
2. 血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml是最佳选择。
3. 低分子肝素监测：目前多用抗因子Ⅹa活性作为指标， 以0.5-4.0个抗Ⅹa单位/ml为最佳指标。 4. 血 小 板 计 数 ： 应 用 肝 素 过 程 中 需 监 测 PLT ， 应 在 （50-60）×109/L以上。
52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26
32℃ 20℃ 4℃
0
6h
12h
24h
31
不同条件下保存血浆对因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影响
32℃（水箱内） 20℃（室温） 4℃（冰箱内）
0 6h 12h 24h 0 6h 12h 24h 0 6h 12h 24h Ⅷ 活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 39 95% 45% 29% 48% 41% 5% 94% 42% 30% * Ⅸ 活性 125 82 73 37 125 121 104 93 125 121 112 106 97% 88% 90% 70% 58% 29% 96% 83% 74% * Ⅺ 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 102 103 100 98 85% 80% 62% 99% 97% 89% 100% 99% 96% * Ⅻ 活性 85 84 85 82 85 87 83 86 98% 100% 96% 102% 97% 101% * 85 86 85 87
92 88 51 23 92 92 72 63 92 93 94 91 85 97 92 69 65 54 51
97 99 71
75 60 21
95 55 25
101 101 100 104 102 104 102 101 105 103 100 100 102 101
105 85 80 65 61 45 42 105 104 100 99 94 95 91
凝血质量控制
死腔对血小板活化
和APTT的影响
死腔概念
真空采血管中 未被血液填满的空腔
采血量<5ml的采血管死腔
死 腔
满 管 标 本
为什么产生这种现象？
死腔 PF4 释放
CD62p (GMP140)
a-颗粒 PF4
PF4与标本内 肝素分子结合
PAC-1 (Ⅱb/Ⅲa 复合物）
血小 板
发生错误： APTT值降低
正常对照
冠心病
高血压
服药前
服药后5d
停药后3d
实验结果
4. 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上 CD62p 、活
化GPⅡb/Ⅲa表达的动态变化
冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达 CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]
CD62p 服药前 服药后 4d 服药后 5d 服药后 6d 停药后 3d 停药后 4d 84.3 ± 3.6 81.4 ± 3.4 70.3 ± 2.7 70.6 ± 3.2 83.5 ± 2.8 85.4 ± 2.1 PAC-1 85.3 ± 3.5 82.5 ± 2.2 72.3 ± 3.5 72.4 ± 3.3 85.4 ± 3.4 86.0 ± 3.8
、活化GPⅡb/Ⅲa的检测。
冠心病、高血压病人血小板微粒上表达 CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]
CD62p 正常对照（n=10 ） 冠心病病人(n=12) 高血压病人(n=10) 75.5 ± 4.4 85.1 ± 3.7 86.3 ± 5.8 PAC-1 76.3 ± 5.3 85.9 ± 3.8 86.4 ± 5.7
四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测 Fg 维持在 1.2-1.5g/L ，血小板为（ 50-60 ） ×109/L为宜。
八 一
血小板检查及质量 控制
解放军总医院
6
血小板聚集原理
Ⅱb Ⅲa
诱导剂受体
纤维蛋白原受 体(Ⅱb/Ⅲa)
诱导剂 (ADP或AA)
FiB
血小板血栓
血小板变形
血小板聚集的质量控制
27
抗凝剂的校正
根据Hct变化,抗凝剂用量效正图
20 30 40 50 60 70 80
试 管 内 枸 橼 酸 钠 量 ml
1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
28
10ml 5ml 2ml
20 30 40 50 60 70 80 红细胞比积
红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系
红细胞压积(%) <10 10-20 20~55 55~60 60~70 70 枸橼酸钠溶液浓度(g/dl) 5.63 5.23 3.2 2.69 2.19 1.57
29
不同条件保存下对APTT的影响