高分级颅内动脉瘤破裂出血超早期开颅手术治疗

血肿清除术 ，此术 式能在 术中及时清除大部分血肿并 能减张缝 合硬脑膜 ，能从 一定程度 上缓解高颅压 ，减少患者术后长 时间 卧床 ，减少 患者肺 部感染等并发症 。立体定 向血肿 穿刺碎 吸术 更适合意识状态较轻 ，出血后意识状态 Ｉ Ｉ ～Ｉ Ⅱ 级且 患者无严 重 并发症 ，能耐受 相对较长时间卧床接受血肿液化 引流 的患者 。 对于血肿量 小且位于脑重要功能区 患者也适合行立 体定向血肿
者基本状况 、病情 发展 、意识状态、血肿情况、全身状况及手
术时机 等多方面的因素而决定 。对于血肿量在 ８ Ｏ ｒ ｎ ｌ以上 、中
除手术 ，立体定 向血肿 穿刺手术操 作的盲 目性和 血肿 抽吸力度 的掌握 ，也存在缺 点。此外对于部 分年龄大 、病情危 重、合并 有严重并发症 、尤其是 因观念认知等原 因不 愿接 受开颅手 术的
吸术 ，我们对于意 识障碍 在Ｉ Ⅱ ～Ⅳ级的患者 多采用小骨 窗开颅
患者，实施 立体 定向多针血舯 穿刺及脑室穿刺 引流术 ， 仍是一种
创伤小、疗效肯定的积极救治措施 。因此 ，对于高血压脑出血患 者从手术时间和手术方式上共同积极解除发病机制，对于不同高 血压脑 出血 患者， 针 对不 同出血部位及 出血量多少 ， 在早期 （ ６ ～ ２ ４ ｈ内）采取个体化治疗措施，能有效减轻继发脑损伤带来的不 良后果【 ” ］ ，可 以取得 良好的治疗效果 ，从而提 高患者生存 质量 率 、降低致残率 。
中华临床 医师 杂 志ｆ 电子 版１ ２ ０ １ ３年 ９月第 ７卷第 １ ７期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ￣Ｓ ｅ ｐ ｔ ｃ ｍｂ ｃ ｒ ， ２ Ｑ １ ３ ， ． ！ ， ９
高 患者愈后 ，提高 生活质量 。超早期 （ ＜６ ｈ ）手术治疗组再 出
穿刺碎 吸术 ，此术式能减少手术操作带来 的医源性脑损伤 ，减 少 术后的创伤 。本文结果证实 ，与 小骨 窗开颅术相 比，立体 定 向血肿穿刺碎吸术可在入 院较短 时间内抽 吸大部 分血肿 ，对 于
血率较 高，这也是导致此组 患者病残率较 高的主要原 因。所 以 在 高血压脑 出血 后依据 患者病 情选择 ６ ～２ ４ ｈ为恰 当的手术 时
一
疝 。目前最常用 的动脉瘤病情分级方法是 Ｈ ｕ ｎ ｔ ． Ｈｅ ｓ ｓ分级法， 可对患者的病情状况及手术评估提供帮助 。Ｉ ～Ⅲ级颅内动脉瘤 破裂 出血患者早期手术治疗 已达成共识， Ⅳ～Ｖ级患者病情危重 ，
多数专家学者不主张积极手术 ，建议待病情稳定后再行 Ｃ Ｔ血 管造影 （ Ｃ Ｔ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ Ａ） 或数字减 影血 管造 影术 （ ｄ ｉ ｇ ｉ ｔ ａ ｌ
线结构 明显偏移 、估计颅 内压过 高、脑 水肿较严且重 患者则适 合采用大骨瓣开颅血肿清 除去骨瓣 减压 手术 ，特别是血肿位于 皮质下或接近皮质或有脑疝 形成者 ，此种术式能有效地清 除血 肿并降低颅 内压 ，使患者 安全地渡过脑水肿高峰期 。对于血肿 量在 ３ ０ ￣８ ０ ｍｌ 的高血压脑出血患者，出血后意识状态 Ｉ Ｉ ～Ⅳ 级 的患者 ，可采 用小骨窗开颅血肿清除或立体定 向血 肿穿刺碎
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高 分级颅 内动脉瘤破裂 出血超 早期开颅手术 治疗
包敬玺 孙奎兴 于新华 李华建 杨文辰 李宝山 王晓华 王晓野
【 摘要 】 目的 探讨 高分级颅 内动 脉瘤破裂 出血超早 期开颅手 术治疗 的相 关问题 。方法 回顾性分析
２ ０ ０ ９年 １月至 ２ ０ １ ３年 ６月 间超早 期 开颅 手术 治疗 的 ２ ４例 高分 级颅 内动脉 瘤破 裂 出血 患者 的 临床 资 料 。结果 结论 开颅手术夹 闭动脉瘤 ２ ２个，加固包裹动脉瘤 ２个 ，孤立动脉瘤 １ 个 ；术后 ＧＯＳ评分：５分 （ 恢
复 良好 ）２例 ；４分 （ 轻度残疾 ）７ 例 、３ 分 （ 重度残疾 ）６例、２分 （ 植物生存 ）３ 例 、１ 分 （ 死亡 ）６ 例。
超早期开颅手术 治疗高分级颅 内动脉瘤破裂 出血值得临床进一步探讨 。
【 关键 词】 颅 内动 脉瘤 ； 神经 外科手术 ； 超 早期； 高分级 颅 内动脉瘤破裂 出血 最常见的表现 是 自发性蛛 网膜 下腔 出
机 既能避免术后再 出血 的高风 险，又可 以不影响患者 的愈后 。 （ ６ ）手术方法 ：各种手术 治疗方 法均有其优缺点 ，必须根据 患
血肿量较少患者能明显缩短偏瘫开始恢复时间，提高术后 ３个
月患者 的生活能 力。但立 体定向血 肿抽 吸引流术 不能直视 下止 血 ，不能 同时行去骨瓣减 压术，不能完 全替代传 统开颅血肿清
ｓ ｕ ｂ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，ＤＳ Ａ）检查后进一步治疗 。但临床上
杨君 ，魏进旺，粱启舷
（ 本 文参考文 献见光盘 ）
（ 收稿 日期 ：２ ０ １ ３ ． ０ ７ － １ ６ ）
（ 本文编辑 ：郝锐）
等．高血压脑 出血手术时机及手术方式的综合研究 ［ Ｊ ／ Ｃ Ｄ】．中华临床医师杂志：电子版，２ ０ １ ３ ，７（ １ ７） ：７ ９ ６ ９ ． ７ ９ ７ ３
血 （ ｓ ｕ ｂ ａ ｒ ａ ｃ ｈ ｎ ｏ ｉ ｄ ｈ ｅ ｍｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ，Ｓ ＡＨ），可合并脑 内血肿 甚至脑
此类患者起病 凶险、进展 迅速 ，生命体 征极不稳 定，往往 在入 院２ ４ ￣４ ８ ｈ出现呼吸 、循环衰竭，死亡率较 高。鉴于此 ，我们 在 与患者 家属 详细交代 病情 并充 分尊重 家属意 愿情 况下 ，对 ２ ０ ０ ９ 年 １月至 ２ ０ １ ３年 ６月的 ２ ４例Ⅳ～Ｖ级颅 内动脉瘤破裂 出 血患者实旖 了超早期 （ ２ ４ ｈ内）开颅手 术治疗 ，报道 如下 。