心衰治疗新进展PPT
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北京市医师协会右安门医院
心力衰竭（heart failure）
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一
种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下
降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、
组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）
体循环淤血的表现。
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急性左心衰竭
左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异 常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。
心室排血量，减少循环血量，减少肺泡内液体
渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心
功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇
静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。
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1、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负
荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四
肢（15min/次），减轻肺水肿，有效的减少静
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3、吸氧 以高流量吸氧（5L/min），导管或面罩吸氧或 正压通气以增加肺泡内压力；改善通气/血流比 值，同时给予20-30%乙醇湿化给氧，因乙醇能 降低肺泡内表面张力，使肺泡破裂消散，从而 改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。
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4、利尿： 呋塞米40-100mg，iv，（2min内推注），迅 速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负 荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用， 但注意电解质和血压。也可用强利尿剂布美他 尼（丁尿胺）1mg，iv。
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鉴别诊断：
支气管哮喘： 多为青少年； 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病， 有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼 气性呼吸困难； 有肺气肿体征； 胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象； 对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。
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喘息性支气管炎急性发作：
患者多有慢性支气管炎病史；
老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史； 发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳
嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主； 肺部有散在干湿罗音； 给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。
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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：
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四、辅助检查
1、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常， 有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分 压增高； 2、胸部X线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴 影呈蝴蝶状； 3、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表 现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（PCWP） 增高，PCWP≥18mmHg，当PCWP在1820mmHg时出现轻度肺淤血；20-25mmHg时 出现中度肺淤血；26-30mmHg时可出现严重肺 淤血；超过30mmHg时出现肺水肿。
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一、病因及诱因
常见病因 1、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。 2、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、 主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分 支栓塞。 3、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积 血。 4、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心 动过缓。
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4、BNP检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸 困难的病因：
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五、诊断及鉴别诊断
诊断标准： 1、有引起急性左心衰的病因； 2、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫， 大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音， 罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律； 3、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 状； 4、血流动力学：左室舒张末压增高，≥18mmHg。
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诱因
感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、
劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过
量、输血、妊娠及分娩等。
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二、发病机制
在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排
血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，
左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从
毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而
Hale Waihona Puke Baidu
发生肺水肿。
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三、临床表现
症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难， 端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。
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体征： 1、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇 紫绀，大汗淋漓； 2、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉”； 3、叩诊：可出现心界扩大； 4、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加 快，心尖部有奔马律，交替脉； 5、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。
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5、血管扩张剂： 可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺 淤血，改善心脏功能。 ① 硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压 及前后负荷，降低心肌秏氧。由小剂量开始， 20ug/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围 大多在50-150ug/min，超过72小时可出现氰中 毒，6小时更换一次液体，避光。
有严重创伤、休克、感染等病史；
表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴
有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能 改善。 早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣 音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音； 胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大 片阴影中可见支气管充气征。 强心利尿治疗有效。
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自发性气胸
肺脓肿；
患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、
气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大
笑或屏气、用力等诱因；而后突然出现剧烈胸 痛与呼吸困难；
胸片检查可以确诊； 胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。
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六、处理
治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左
脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，
禁用于休克及贫血病人。
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2、镇静剂的应用：
（1）吗啡的应用：3-5mg，iv，可以每15min重 复1-2次以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同 时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺 水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病 时禁用吗啡，年老体弱者减量。 （2）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注 射液每次5-10mg肌内或静脉注射。
心力衰竭（heart failure）
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一
种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下
降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、
组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）
体循环淤血的表现。
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急性左心衰竭
左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异 常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。
心室排血量，减少循环血量，减少肺泡内液体
渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心
功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇
静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。
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1、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负
荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四
肢（15min/次），减轻肺水肿，有效的减少静
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3、吸氧 以高流量吸氧（5L/min），导管或面罩吸氧或 正压通气以增加肺泡内压力；改善通气/血流比 值，同时给予20-30%乙醇湿化给氧，因乙醇能 降低肺泡内表面张力，使肺泡破裂消散，从而 改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。
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4、利尿： 呋塞米40-100mg，iv，（2min内推注），迅 速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负 荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用， 但注意电解质和血压。也可用强利尿剂布美他 尼（丁尿胺）1mg，iv。
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鉴别诊断：
支气管哮喘： 多为青少年； 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病， 有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼 气性呼吸困难； 有肺气肿体征； 胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象； 对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。
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喘息性支气管炎急性发作：
患者多有慢性支气管炎病史；
老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史； 发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳
嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主； 肺部有散在干湿罗音； 给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。
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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：
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四、辅助检查
1、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常， 有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分 压增高； 2、胸部X线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴 影呈蝴蝶状； 3、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表 现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（PCWP） 增高，PCWP≥18mmHg，当PCWP在1820mmHg时出现轻度肺淤血；20-25mmHg时 出现中度肺淤血；26-30mmHg时可出现严重肺 淤血；超过30mmHg时出现肺水肿。
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一、病因及诱因
常见病因 1、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。 2、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、 主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分 支栓塞。 3、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积 血。 4、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心 动过缓。
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4、BNP检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸 困难的病因：
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五、诊断及鉴别诊断
诊断标准： 1、有引起急性左心衰的病因； 2、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫， 大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音， 罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律； 3、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 状； 4、血流动力学：左室舒张末压增高，≥18mmHg。
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诱因
感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、
劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过
量、输血、妊娠及分娩等。
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二、发病机制
在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排
血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，
左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从
毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而
Hale Waihona Puke Baidu
发生肺水肿。
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三、临床表现
症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难， 端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。
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体征： 1、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇 紫绀，大汗淋漓； 2、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉”； 3、叩诊：可出现心界扩大； 4、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加 快，心尖部有奔马律，交替脉； 5、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。
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5、血管扩张剂： 可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺 淤血，改善心脏功能。 ① 硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压 及前后负荷，降低心肌秏氧。由小剂量开始， 20ug/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围 大多在50-150ug/min，超过72小时可出现氰中 毒，6小时更换一次液体，避光。
有严重创伤、休克、感染等病史；
表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴
有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能 改善。 早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣 音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音； 胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大 片阴影中可见支气管充气征。 强心利尿治疗有效。
北京市医师协会右安门医院
自发性气胸
肺脓肿；
患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、
气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大
笑或屏气、用力等诱因；而后突然出现剧烈胸 痛与呼吸困难；
胸片检查可以确诊； 胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。
北京市医师协会右安门医院
六、处理
治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左
脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，
禁用于休克及贫血病人。
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2、镇静剂的应用：
（1）吗啡的应用：3-5mg，iv，可以每15min重 复1-2次以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同 时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺 水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病 时禁用吗啡，年老体弱者减量。 （2）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注 射液每次5-10mg肌内或静脉注射。