严重产后出血患者的大量输血治疗_曹琴艳
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病 例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 分娩时间 （ 年． 月） 2007． 04 2007． 09 2008． 05 2008． 05 2008． 08 2009． 04 2009． 11 2010． 07 2012． 01 2012． 03 2012． 05 2012． 07 2012． 08 2012． 10 2012． 11 年龄 （ 岁） 34 34 28 29 30 28 32 34 30 25 38 39 36 31 39 产前体重 （ kg） 80 77 55 65 63 55 63 58 70 83 52 59 67 73 71 孕周 （ 周） 37 37 + 4 32 36 + 2 37 + 5 29 + 4 37 + 1 32 29 + 4 35 + 5 37 + 5 35 38 + 6 27 + 4 32 + 2 孕 次 3 3 4 4 6 5 5 5 4 1 1 6 2 4 2 产 次 1 1 3 2 2 3 2 2 2 1 1 2 1 2 2 剖宫 产史 － － + + － + + + + － － + － + －
2 结 果 2． 1 患者的一般情况及产科情况
材料与方法
研究对象 回顾分析 2007 年 1 月 2012 年 12 月在四 川大学华西第二医院妇产科因剖宫产术后发生大出血输注 包括一般 红细胞悬液 ≥18U 的 15 例住院患者的临床资料 ， 产科情况和产后出血处理措施 、 血常规和 人口统计学资料、 凝血功能等实验室指标 、 输注血液制品情况、 产妇结局等。 1． 2 出血量计算 术中估计出血量： 产科医生在术中结合 容积法和称重法等估算的失血量 。术后实际出血量： 通过术 前术后血红蛋白（ Hb ） 值的变化及输注红细胞悬液量计算 ， 计算方法： Hb 每减少 10g / L 估计出血 500ml （ 因孕期存在血 输入 1U 红细胞悬液估计弥补 200ml 失血量。 液稀释） ， 1． 3 我院使用血液制品规格 200ml 全血制备 1U 红细胞 悬液， 作为 1 个红细胞治疗单位； 200ml 全血制备 100ml 新鲜 FFP ） ， 冰冻血浆 （ fresh frozen plasma， 作为 1 个 FFP 治疗单 含血小板 位； 200ml 全血制备 1U 手工分离浓缩血小板悬液 ， 20 ˑ 10 9 以上， 作为 1 个血小板治疗单位； 机器单采血小板悬 9 1 袋为 1U， 含血小板 250 ˑ 10 以上， 作为 10 个血小板治 液， 疗单 位； 200ml FFP 制 备 1U 冷 沉 淀 （ 含 纤 维 蛋 白 原 ＞ 表1
现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期
Prog Obstet Gynecol， Feb． 2014 ， Vol. 23 ， No. 2
· 论著 ·
严重产后出血患者的大量输血治疗
a 曹琴艳 ， 张
*
＊ ， 力＊ 陈
a
b 剑 ， 卫
a 蔷， 陈
a a 锰， 刘兴会
（ 四川大学华西第二医院 a． 妇产科； b． 检验科， 成都 610041 ） 【摘要】 目的： 探讨产后大出血的大量输血策略， 为制定产科大量输血指南提供依 据。方法： 回顾分析我院 2007 年 1 月 2012 年 12 月因产后大出血 24h 内输注红细胞悬 液≥18U 的 15 例患者的临床资料。结果： 15 例均为剖宫产术中发生产后大出血患者， 术 中估计产后出血量中位数为 7400ml （ 4500 17500ml ） ， 术后计算的实际出血量中位数为 5100ml（ 3550 11350ml） ， 术中均出现了凝血功能障碍。15 患者均输注了红细胞悬液［ 中 ； 按治 和新鲜冰冻血浆［ 中位数为 2100ml （ 1650 6900ml ） ］ 位数为 24U（ 18． 5 47． 5U） ］ 1ʒ （ 0． 67 1． 48 ） ］ 。7 例 疗单位计算输注新鲜冰冻血浆： 红细胞悬液中位数为 1ʒ 1． 14［ 患者输注血小板悬液， 按治疗单位计算中位数为 12U（ 10 32U ） ； 这 7 例患者输注红细胞 1ʒ （ 0． 35 1． 07 ） ］ ； 15 例患者均未发生输血反应， 悬液ʒ 血小板悬液中位数为 1ʒ 0． 49［ 无死亡病例。结论： 我院针对产后大出血患者输注红细胞悬液和新鲜冰冻血浆的比例较 但血小板悬液输注比例偏低， 应早期输注高比例新鲜冰冻血浆和血小板悬液以降 为合理， 低凝血功能障碍的发生和降低红细胞悬液的输注量 。 【关键词】 产后出血； 大量输血； 红细胞悬液； 新鲜冰冻血浆； 血小板悬液 + 中图分类号： Ｒ714． 46 1 文献标志码： A 文章编号： 1004 － 7379（ 2014） 02 － 0124 － 05 DOI： 10． 13283 / j． cnki． xdfckjz． 2014． 02． 062 Massive transfusion in lifethreatening postpartum hemorrhage． Cao Qinyan a ， Zhang Li a ， b Chen Jian ， et al． a． Department of Obstetrics and Gynecology； b． Department of Clinical LaboraWest China Second Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041 tory， 【Abstract】 Objective： To study the current status of massive transfusion in lifethreatening postpartum hemorrhage in our hospital as well as the possible strategies． Methods： A total of 15 patients were retrospectively studied from Jan． 2007 to Dec． 2012 who received a transfusion of 18 units or more red blood cells （ ＲBC ） within 24 hours after delivery． Ｒesults： All the 15 patients had a cesarean delivery with an estimated postpartum hemorrhage of 7400ml （ 4500ml to 17500ml ） ． The detailed transfusions were below ： ＲBC［ 15 cases， 24U （ 18． 5U to 47． 5U） ］ ， fresh frozen plasma （ FFP） ［ 15 cases， 2100ml （ 1650ml to 6900ml） ］ and platelet［ 7 cases ， 12U（ 10U to 32U） ］ ． The mean ratio of FFP transfusion to ＲBC transfusion was 1ʒ 1． 14 in the 15 cases， while the ratio of ＲBC transfusion to platelet transfusion was 1ʒ 0． 49 in the 7 cases． No side effect occurred during each transfusion and no maternal deaths occurred． Conclusion： The ＲBC ： FFP ratio is rational in the patients with massive postpartum hemorrhage in our hospital． However， the proportion of platelet transfusion seems to be lower． More attentions should be paid to earlier FFP and platelet transfusions to reduce potential coagulation dysfunctions and the ＲBC transfusion． 【Key words】 Postpartum hemorrhage； Massive transfusion； Ｒed blood cell； Fresh frozen plasma； Platelet 产后出血是分娩期严重并发症， 居我国孕产妇 ［1 ］ 死亡原因首位 。 前置胎盘尤其是凶险型前置胎 在剖宫产术中发生产后大出血的风险高 ， 且 盘患者， 出血量大， 甚至可在数分钟内丧失 往往出血速度快， 全部血容量， 严重威胁产妇生命。 大出血可以定义 或 3h 内出血量大于 为 24h 内出血量大于总血容量，
＊ ＊ ＊
四川省科技厅科技支撑项目 （ No： 2010FZ0078 ） 通讯作者 Email： zhanglilxz@ 163． com
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现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期
Leabharlann Baidu
Prog Obstet Gynecol， Feb． 2014 ， Vol. 23 ， No. 2 150mg） 。 1． 4 统计学处理 采用 SPSS16． 0 软件， 对数据先行 shapirowilk 正态性检验（ 检验水准为 0． 05 ） ， 符合正态分布的数 ʃ s 描述， 珋 不满足正态分布的数据用中位数 （ 范围 ） 描 据用 x 述。
1． 1
15 例患者均为 汉族， 平均年龄 （ 32． 47 ʃ 4． 29 ） 岁， 平均身高 （ 158． 86 ʃ 6． 01 ） cm， 平均产前体重 （ 66． 07 ʃ 9． 51 ） kg； 平 均孕周（ 34． 55 ʃ 3． 68 ） 周， 孕次中位数为 4 次 （ 1 6 8 例既往有剖宫 次） ， 产次中位数为 2 次（ 1 3 次） ， 1 例为部 产史。本次妊娠 12 例为中央型前置胎盘， 12 例并发胎盘植入。 患者此次分娩 分性前置胎盘， 方式均为经腹剖宫产。术中宫缩剂使用情况： 15 例 患者均使用缩宫素， 用量中位数为 40U （ 20 90U ） ； 13 例 使 用 欣 母 沛， 用 量 中 位 数 为 500 μg （ 250 1000 μg ） ； 10 例使用益母草注射液， 用量中位数为 40mg（ 40 120mg ） ； 2 例使用卡贝缩 宫 素， 分别为 100 μg 和 200 μg； 1 例使用卡前列甲酯栓 1mg； 1 例使 用米索前列醇 200 μg 舌下含化； 4 例使用妥塞敏， 分 1g、 1g、 4g。术中采取的保守性手术止血措 别为 1g、 4 例行双侧子宫动脉结 施： 9 例行宫腔纱条填塞术， 2 例行 Blynch 缝合术， 1 例行双侧子宫动脉 扎术， 栓塞术。15 例患者的最终结局： 1 例患者最终保留 子宫； 2 例最终行子宫次全切除术； 12 例最终行子宫 全切术（ 其中 1 例系子宫次全切除术后再次开腹行 后再次探查行阴道残端缝合止血； 1 宫颈残端切除， 例子宫全切后再次行剖腹探查术止血 ） ； 无死亡病 例。见表 1 。
50% 总血容量或者持续性血液丢失速度 ＞ 150ml / min
［2 － 3 ］
。大出血患者往往需大量输血， 国外学者从
输血抢救的角度对外科大量输血做了相关定义 ， 即 患者在 24h 内输注 ≥10U 的红细胞悬液 （ 欧美国家 1U 红细胞悬液由 400 450ml 全血制备 ） ［4］。2012 年我国大量输血现状调研协作组通过调研将大量输 血定 义 为： 成 人 患 者 在 24h 内 输 注 红 细 胞 悬 液 ≥ 18U（ 我国 1U 红 细 胞 悬 液 由 200ml 全 血 制 备 ） 或 24h 内输注红细胞悬液 ≥0． 3U / kg （ 体重 ） ［5］。 目前 我国关于产科大量输血的文献几乎为零， 本研究总 15 18U 结了我院 例输注红细胞悬液 ≥ 的产后大出 血患者的资料， 探讨产后大出血的大量输血策略 ， 为 制定产科输血指南提供依据。 1
2 结 果 2． 1 患者的一般情况及产科情况
材料与方法
研究对象 回顾分析 2007 年 1 月 2012 年 12 月在四 川大学华西第二医院妇产科因剖宫产术后发生大出血输注 包括一般 红细胞悬液 ≥18U 的 15 例住院患者的临床资料 ， 产科情况和产后出血处理措施 、 血常规和 人口统计学资料、 凝血功能等实验室指标 、 输注血液制品情况、 产妇结局等。 1． 2 出血量计算 术中估计出血量： 产科医生在术中结合 容积法和称重法等估算的失血量 。术后实际出血量： 通过术 前术后血红蛋白（ Hb ） 值的变化及输注红细胞悬液量计算 ， 计算方法： Hb 每减少 10g / L 估计出血 500ml （ 因孕期存在血 输入 1U 红细胞悬液估计弥补 200ml 失血量。 液稀释） ， 1． 3 我院使用血液制品规格 200ml 全血制备 1U 红细胞 悬液， 作为 1 个红细胞治疗单位； 200ml 全血制备 100ml 新鲜 FFP ） ， 冰冻血浆 （ fresh frozen plasma， 作为 1 个 FFP 治疗单 含血小板 位； 200ml 全血制备 1U 手工分离浓缩血小板悬液 ， 20 ˑ 10 9 以上， 作为 1 个血小板治疗单位； 机器单采血小板悬 9 1 袋为 1U， 含血小板 250 ˑ 10 以上， 作为 10 个血小板治 液， 疗单 位； 200ml FFP 制 备 1U 冷 沉 淀 （ 含 纤 维 蛋 白 原 ＞ 表1
现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期
Prog Obstet Gynecol， Feb． 2014 ， Vol. 23 ， No. 2
· 论著 ·
严重产后出血患者的大量输血治疗
a 曹琴艳 ， 张
*
＊ ， 力＊ 陈
a
b 剑 ， 卫
a 蔷， 陈
a a 锰， 刘兴会
（ 四川大学华西第二医院 a． 妇产科； b． 检验科， 成都 610041 ） 【摘要】 目的： 探讨产后大出血的大量输血策略， 为制定产科大量输血指南提供依 据。方法： 回顾分析我院 2007 年 1 月 2012 年 12 月因产后大出血 24h 内输注红细胞悬 液≥18U 的 15 例患者的临床资料。结果： 15 例均为剖宫产术中发生产后大出血患者， 术 中估计产后出血量中位数为 7400ml （ 4500 17500ml ） ， 术后计算的实际出血量中位数为 5100ml（ 3550 11350ml） ， 术中均出现了凝血功能障碍。15 患者均输注了红细胞悬液［ 中 ； 按治 和新鲜冰冻血浆［ 中位数为 2100ml （ 1650 6900ml ） ］ 位数为 24U（ 18． 5 47． 5U） ］ 1ʒ （ 0． 67 1． 48 ） ］ 。7 例 疗单位计算输注新鲜冰冻血浆： 红细胞悬液中位数为 1ʒ 1． 14［ 患者输注血小板悬液， 按治疗单位计算中位数为 12U（ 10 32U ） ； 这 7 例患者输注红细胞 1ʒ （ 0． 35 1． 07 ） ］ ； 15 例患者均未发生输血反应， 悬液ʒ 血小板悬液中位数为 1ʒ 0． 49［ 无死亡病例。结论： 我院针对产后大出血患者输注红细胞悬液和新鲜冰冻血浆的比例较 但血小板悬液输注比例偏低， 应早期输注高比例新鲜冰冻血浆和血小板悬液以降 为合理， 低凝血功能障碍的发生和降低红细胞悬液的输注量 。 【关键词】 产后出血； 大量输血； 红细胞悬液； 新鲜冰冻血浆； 血小板悬液 + 中图分类号： Ｒ714． 46 1 文献标志码： A 文章编号： 1004 － 7379（ 2014） 02 － 0124 － 05 DOI： 10． 13283 / j． cnki． xdfckjz． 2014． 02． 062 Massive transfusion in lifethreatening postpartum hemorrhage． Cao Qinyan a ， Zhang Li a ， b Chen Jian ， et al． a． Department of Obstetrics and Gynecology； b． Department of Clinical LaboraWest China Second Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041 tory， 【Abstract】 Objective： To study the current status of massive transfusion in lifethreatening postpartum hemorrhage in our hospital as well as the possible strategies． Methods： A total of 15 patients were retrospectively studied from Jan． 2007 to Dec． 2012 who received a transfusion of 18 units or more red blood cells （ ＲBC ） within 24 hours after delivery． Ｒesults： All the 15 patients had a cesarean delivery with an estimated postpartum hemorrhage of 7400ml （ 4500ml to 17500ml ） ． The detailed transfusions were below ： ＲBC［ 15 cases， 24U （ 18． 5U to 47． 5U） ］ ， fresh frozen plasma （ FFP） ［ 15 cases， 2100ml （ 1650ml to 6900ml） ］ and platelet［ 7 cases ， 12U（ 10U to 32U） ］ ． The mean ratio of FFP transfusion to ＲBC transfusion was 1ʒ 1． 14 in the 15 cases， while the ratio of ＲBC transfusion to platelet transfusion was 1ʒ 0． 49 in the 7 cases． No side effect occurred during each transfusion and no maternal deaths occurred． Conclusion： The ＲBC ： FFP ratio is rational in the patients with massive postpartum hemorrhage in our hospital． However， the proportion of platelet transfusion seems to be lower． More attentions should be paid to earlier FFP and platelet transfusions to reduce potential coagulation dysfunctions and the ＲBC transfusion． 【Key words】 Postpartum hemorrhage； Massive transfusion； Ｒed blood cell； Fresh frozen plasma； Platelet 产后出血是分娩期严重并发症， 居我国孕产妇 ［1 ］ 死亡原因首位 。 前置胎盘尤其是凶险型前置胎 在剖宫产术中发生产后大出血的风险高 ， 且 盘患者， 出血量大， 甚至可在数分钟内丧失 往往出血速度快， 全部血容量， 严重威胁产妇生命。 大出血可以定义 或 3h 内出血量大于 为 24h 内出血量大于总血容量，
＊ ＊ ＊
四川省科技厅科技支撑项目 （ No： 2010FZ0078 ） 通讯作者 Email： zhanglilxz@ 163． com
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现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期
Leabharlann Baidu
Prog Obstet Gynecol， Feb． 2014 ， Vol. 23 ， No. 2 150mg） 。 1． 4 统计学处理 采用 SPSS16． 0 软件， 对数据先行 shapirowilk 正态性检验（ 检验水准为 0． 05 ） ， 符合正态分布的数 ʃ s 描述， 珋 不满足正态分布的数据用中位数 （ 范围 ） 描 据用 x 述。
1． 1
15 例患者均为 汉族， 平均年龄 （ 32． 47 ʃ 4． 29 ） 岁， 平均身高 （ 158． 86 ʃ 6． 01 ） cm， 平均产前体重 （ 66． 07 ʃ 9． 51 ） kg； 平 均孕周（ 34． 55 ʃ 3． 68 ） 周， 孕次中位数为 4 次 （ 1 6 8 例既往有剖宫 次） ， 产次中位数为 2 次（ 1 3 次） ， 1 例为部 产史。本次妊娠 12 例为中央型前置胎盘， 12 例并发胎盘植入。 患者此次分娩 分性前置胎盘， 方式均为经腹剖宫产。术中宫缩剂使用情况： 15 例 患者均使用缩宫素， 用量中位数为 40U （ 20 90U ） ； 13 例 使 用 欣 母 沛， 用 量 中 位 数 为 500 μg （ 250 1000 μg ） ； 10 例使用益母草注射液， 用量中位数为 40mg（ 40 120mg ） ； 2 例使用卡贝缩 宫 素， 分别为 100 μg 和 200 μg； 1 例使用卡前列甲酯栓 1mg； 1 例使 用米索前列醇 200 μg 舌下含化； 4 例使用妥塞敏， 分 1g、 1g、 4g。术中采取的保守性手术止血措 别为 1g、 4 例行双侧子宫动脉结 施： 9 例行宫腔纱条填塞术， 2 例行 Blynch 缝合术， 1 例行双侧子宫动脉 扎术， 栓塞术。15 例患者的最终结局： 1 例患者最终保留 子宫； 2 例最终行子宫次全切除术； 12 例最终行子宫 全切术（ 其中 1 例系子宫次全切除术后再次开腹行 后再次探查行阴道残端缝合止血； 1 宫颈残端切除， 例子宫全切后再次行剖腹探查术止血 ） ； 无死亡病 例。见表 1 。
50% 总血容量或者持续性血液丢失速度 ＞ 150ml / min
［2 － 3 ］
。大出血患者往往需大量输血， 国外学者从
输血抢救的角度对外科大量输血做了相关定义 ， 即 患者在 24h 内输注 ≥10U 的红细胞悬液 （ 欧美国家 1U 红细胞悬液由 400 450ml 全血制备 ） ［4］。2012 年我国大量输血现状调研协作组通过调研将大量输 血定 义 为： 成 人 患 者 在 24h 内 输 注 红 细 胞 悬 液 ≥ 18U（ 我国 1U 红 细 胞 悬 液 由 200ml 全 血 制 备 ） 或 24h 内输注红细胞悬液 ≥0． 3U / kg （ 体重 ） ［5］。 目前 我国关于产科大量输血的文献几乎为零， 本研究总 15 18U 结了我院 例输注红细胞悬液 ≥ 的产后大出 血患者的资料， 探讨产后大出血的大量输血策略 ， 为 制定产科输血指南提供依据。 1