心房颤动诊治进展2016年全解
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 全球房颤人口约为3300万。 • 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计
到2050年将达到1000万。
中国房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续， 永久）
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯
）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动 波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
临床分类
• 阵发性AF
– < 7d
• 持续性AF
– 超过7天
• 长期持续性AF
– 超过12个月
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据
急性酒精中毒、手术等 。
病理生理学机制
• 心房重构 • 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统
的作用。 • 炎Βιβλιοθήκη Baidu因子和氧化应激 • 自主神经系统的作用
房颤的机制-微小折返激动
健康心脏
房颤
临床评估-症状和病史
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；
初发房颤中21％无症状。 • 3. 头晕、心绞痛、心衰。
临床评估-其他检查
• 动态心电图 • 心电事件记录仪 • 心脏电生理检查 • 运动实验 • 睡眠呼吸检测仪
临床评估-其他检查
• 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
• 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血
• 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分 ≥2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
• 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法
2、非药物治疗 ▪ 外科手术：如迷宫手术 ▪ 介入治疗：导管射频消融 ▪ 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多 部位起搏等
），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36 ％。 • 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于 医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
临床评估-实验室检查
• 血清电解质 • 肝功能 • 肾功能 • 血常规 • 甲状腺功能 • BNP、TNI、D-二聚体
临床评估-影像学检查
• 二维超声 • 经食道心脏超声（TEE） • X线胸片 • 多排CT • 心脏MRI
临床评估-心脏彩超
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如
使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
心电图特征
临床评估-心电图
• 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
HAS-BLED出血风险评分系统
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险
出血风险评估
解读
➢HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
➢不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。
➢出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。
房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定 义是否为永久性房颤。
• 非瓣膜病房颤
– 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。
房颤的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的 0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人 口的8.8%。
最新房颤管理指南
✓ 2012 欧洲ESC心房颤动指南 ✓ 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 ✓ 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 ✓ 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 ✓ 2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛
（CAFS 2016）
主要内容
– 房颤的定义和分类 – 房颤的流行病学 – 房颤的病因和发病机制 – 房颤的临床评估 – 房颤的治疗目标及策略 – 房颤的抗凝治疗 – 房颤的率律治疗 – 房颤的上游治疗
到2050年将达到1000万。
中国房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续， 永久）
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯
）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动 波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
临床分类
• 阵发性AF
– < 7d
• 持续性AF
– 超过7天
• 长期持续性AF
– 超过12个月
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据
急性酒精中毒、手术等 。
病理生理学机制
• 心房重构 • 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统
的作用。 • 炎Βιβλιοθήκη Baidu因子和氧化应激 • 自主神经系统的作用
房颤的机制-微小折返激动
健康心脏
房颤
临床评估-症状和病史
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；
初发房颤中21％无症状。 • 3. 头晕、心绞痛、心衰。
临床评估-其他检查
• 动态心电图 • 心电事件记录仪 • 心脏电生理检查 • 运动实验 • 睡眠呼吸检测仪
临床评估-其他检查
• 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
• 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血
• 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分 ≥2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
• 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法
2、非药物治疗 ▪ 外科手术：如迷宫手术 ▪ 介入治疗：导管射频消融 ▪ 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多 部位起搏等
），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36 ％。 • 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于 医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
临床评估-实验室检查
• 血清电解质 • 肝功能 • 肾功能 • 血常规 • 甲状腺功能 • BNP、TNI、D-二聚体
临床评估-影像学检查
• 二维超声 • 经食道心脏超声（TEE） • X线胸片 • 多排CT • 心脏MRI
临床评估-心脏彩超
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如
使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
心电图特征
临床评估-心电图
• 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
HAS-BLED出血风险评分系统
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险
出血风险评估
解读
➢HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
➢不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。
➢出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。
房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定 义是否为永久性房颤。
• 非瓣膜病房颤
– 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。
房颤的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的 0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人 口的8.8%。
最新房颤管理指南
✓ 2012 欧洲ESC心房颤动指南 ✓ 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 ✓ 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 ✓ 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 ✓ 2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛
（CAFS 2016）
主要内容
– 房颤的定义和分类 – 房颤的流行病学 – 房颤的病因和发病机制 – 房颤的临床评估 – 房颤的治疗目标及策略 – 房颤的抗凝治疗 – 房颤的率律治疗 – 房颤的上游治疗