儿科呼吸常见疾病

小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60％以上，北方地区则比率更高。由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，且仍是第一位的死亡原因。因此卫生部把它列为小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防治方案中的首位。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。

[诊断程序]

步骤一是不是急性上呼吸道感染？

鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。可伴食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。体检可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大及不同形态的皮疹。

步骤二能不能不是急性上呼吸道感染？

流行性感冒：明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重，病程较长。

急性传染病早期：结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变。

急性阑尾炎：腹痛常先于发热，以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征。

步骤三确诊的重要依据

根据临床表现、实验室检查并排除上述疾病后可确诊。

步骤四病因诊断

病毒感染

白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。

细菌感染

白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。

[治疗程序]

一般治疗防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。

抗感染治疗

抗病毒药物三氮唑核苷(病毒唑，virazole)，10～15mg／(kg•d)，口服或静脉点滴，或2 mg含服，每2小时一次，每日6次，3～5日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg／(kg•d)，分2～3次口服，3日为一疗程。

抗生素青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10--14日。

对症治疗高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。咽痛可含服咽喉片。

[临床经验与注意事项]

1. 若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10--14日。

2. 预防主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。

急性感染性喉炎

急性感染性喉炎是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，婴幼儿多见。

[诊断程序]

步骤一是不是急性感染性喉炎？

急性起病，发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。重者可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。白天症状轻，入睡后加重。

步骤二能不能不是急性感染性喉炎？

白喉：咽喉白膜及细菌检查有助诊断。

急性会厌炎：咽喉痛、流涎、咽部唾液潴留。

喉痉挛：夜间骤发或加重，可伴或不伴发热，有重复发作历史。

喉或气管异物：有明确的异物吸入史。

步骤三确诊的重要依据

根据急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等症状，查体见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿，排除上述疾病可确诊。

步骤四临床评估—喉梗阻分度

I度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；

Ⅱ度：安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快；

Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；

Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。

[治疗程序]

保持呼吸道通畅 1％～3％麻黄素和糖皮质激素超声雾化吸人，促进粘膜水肿消退。

控制感染静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。糖皮质激素口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。

对症治疗缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪；痰多者可止咳祛痰，必要时直接喉镜吸痰。

气管切开经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

[临床经验与注意事项]

1. 喉梗阻严重者若不及时抢救，可窒息死亡，因此应及时发现治疗。

2. 不宜使用氯丙嗪。

急性支气管炎

急性支气管炎是由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症。常继发于上呼吸道感染，是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。

[诊断程序]

步骤一是不是急性支气管炎？

有上呼吸道感染前驱症状，之后以咳嗽为主，可伴发热、呕吐及腹泻等。

步骤二能不能不是急性支气管炎？

肺炎早期：呼吸频率明显增快，听到较深啰音或捻发音，咳嗽后无明显减少。胸部x线检查可鉴别。

支气管异物：异物吸入史。

肿瘤压迫：胸部x线检查或CT检查可鉴别。

步骤三确诊的重要依据

根据呼吸道症状、体征，胸部x线检查无明显异常或仅见肺纹理增粗可确诊。

步骤四病因诊断

病毒感染

白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。细菌感染

白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。

[治疗程序]

一般治疗经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。

控制感染怀疑有细菌感染者则可用青霉素类；如系支原体感染，则予以大环内酯类抗生素。

对症治疗

化痰止咳：如复方甘草合剂、急支糖浆或沐舒坦等，痰液粘稠者可用10％氯化铵，高渗盐水雾化吸人。

止喘：雾化吸人全乐宁、氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松3～5天。抗过敏：富马酸酮替芬、马来酸氯苯吡胺(扑尔敏)和盐酸异丙嗪(非那根)等可缓解支气管炎症性分泌和支气管痉挛。[临床经验与注意事项]

1．婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。

2．治疗时应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。

3．由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。

毛细支气管炎

毛细支气血管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，多见于1~6个月小儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。

[诊断程序]

步骤一是不是毛细支气血管炎？

2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。伴或不伴发热。

步骤二能不能不是毛细支气血管炎？

儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。原发型肺结核结核接触史、结核中毒症状，结核菌素试验阳性，结合X线改变可以鉴别。

其他疾病结合病史和体征及必要的检查与充血性心力衰竭、哮喘性支气管炎、心内膜弹力纤维增生症和异物吸入等鉴别。

步骤三确诊的重要依据

本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，体检发现呼吸浅快，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快。肺部闻及哮鸣音或/及中、细湿哕音，叩诊呈鼓音。有的可触及肝脏和脾脏。重症时Pa02降低，PaC02升高，Sa02降低而致呼吸衰竭。X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗，并排除上述疾病可确诊。

步骤四病因诊断

病毒感染

白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。

细菌感染

白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。血清C反应蛋白增高。