软组织肉瘤的化疗

恶纤组
也称纤维黄色肉瘤，好发于中老年
肢体的软组织，以下肢为主，胸壁、 肺、骨骼也可发生。肿瘤呈浸润性 生长，由纤维母细胞，肌纤维母细 胞，组织细胞及原始间叶细胞混合 构成。 局部复发和转移率高，一般建议做 术后辅助治疗。
隆突性皮肤纤维肉瘤
属于纤维组织细胞性肿瘤，具有侵袭行强，
局部复发率高，但很少发生转移的特点。 易躯干四肢多发。 肿瘤生长慢，表现为皮 肤的硬韧的平台状病变。镜下见均匀一致 的成纤维细胞，围绕血管，形成明显的席 纹状排列，核多形形不明显，但可见核分 裂。 属低恶度肿瘤，以手术治疗为主。
特点：
分布广、类型多 瘤细胞形态结构相似多 良恶性鉴别困难多
躯干尤其大腿多
易形成“假包膜”而误认为良性，致使复发
多 除胚胎性横纹肌肉瘤、恶纤组、滑膜肉瘤外， 以血型转移为多。
免疫组化：
角蛋白 波形蛋白 结蛋白 肌动蛋白

肌凝蛋白 层连蛋白 肌球蛋白

上皮、肌上皮 间叶分化标志 肌分化标志 平滑肌、横纹肌、肌上皮、 肌母细胞、血管内皮 横纹肌强阳性 平滑肌、雪旺细胞基底膜 骨骼肌特异

氮稀咪胺
副作用 胃肠道反应：较明显，注射后～ 1.5 小时可 出现恶心、呕吐或腹泻， 2 ～ 8 小时后可减 轻或消失。 骨髓抑制：主要为白细胞及血小板下降， 部分病人可出现贫血。高剂量应用时骨髓 抑制更为明显。一般在用药后 3 ～ 4 周出现 血象下降，第5~6周可恢复至正常水平。 局部反应：注射部位可有血管刺激。
内皮细胞标记CD34
CD34 是一种分子量为 105 ～ 120KD 的单链 跨膜蛋白，表达于早期淋巴造血干细胞、 祖细胞、内皮细胞、胚胎纤维母细胞和某 些神经组织细胞。现多用于标记血管内皮 细胞，良恶性血管源性肿瘤的诊断和鉴别 诊断。亦可用于各种肿瘤间质中血管生成 的研究。目前CD34也是胃肠间质瘤较理想 的标志物，胃肠道间质瘤中 80 ～ 90 ％阳性 表达CD34。
血管壁、腹膜、纵隔等。瘤体一般较大，境 界清，质地软，可有出血、坏死和囊性变。 深部平滑肌肉瘤恶性度高，易转移。 皮肤与皮下较腹膜后的预后好，后者往往因 肿瘤巨大，难以切除，死于局部扩展及远处 转移。
横纹肌肉瘤
发病率较高，多见于儿童病例，占儿童
恶性实体瘤的10％。胚胎型占2/3，平均 年龄5岁。 属高恶性肿瘤，易出现淋巴和血型转移。 肉眼见肿瘤有明显界线，但无真包膜， 质地较软，瘤内常有出血，坏死。 化疗效果较好。
免疫组化
VIII因子相关抗原 血管内皮细胞 S－100 外周神经、黑色素细胞、 LCA 全白细胞标志 嗜铬素 神经内分泌 HMB45 黑色素细胞 酸性磷酸酶 骨及软骨 神经元特异性稀醇化酶 神经内分泌细胞、神经母 细胞

免疫组化
间叶源性肿瘤标志物是间叶细胞或 组织的固有成分，这些细胞来源的 肿瘤均有不同程度表达，在区别上 皮和间叶性肿瘤中，这些标志物具 有特别重要意义。这些标记物对不 同间叶组织具有一定特异性。
间皮细胞肿瘤 间皮细胞是被覆于所有浆膜 ( 胸膜、腹 膜、心包膜等 ) 表面的单层扁平上皮。 组织学间皮细胞具有双向分化潜能，免 疫组化呈 CK 和 Vimentin 双向表达。间 皮细胞 MCA(HMBE1) 是间皮较特异性 标志物。钙结合蛋白(Calretinin)是一种 较理想的间皮细胞标记物 , 。这些标记 存在于瘤细胞浆和胞膜。间皮细胞一般 不表达CEA和CA19-9等腺癌标志。
纤维组织细胞肿瘤 纤维组织细胞表型的早期标记 物，包括 α1- 抗胰蛋白酶 α1AT、α1 抗 糜 蛋 白 酶 α1ACT 和 溶 菌 酶 lysozyme，它们共同作为纤维组织 细胞标记。 CD68 是单核组织细胞 较特异性标记物，它是恶性纤维组 织细胞最理想的标记物。
血管内皮肿瘤
血管肿瘤分为血管内皮细胞、血管外 皮细胞和血管球细胞发生的肿瘤，目 前外皮和血管球细胞尚无特异性标志， 血管内皮细胞及其肿瘤的标志物较多， 第Ⅷ因子相关抗原FⅧ是由血管内皮细 胞产生，它可作为血管内皮细胞肿瘤 较特异性标志。 CD31 和 CD34 亦是血管内皮细胞常用 的标记物，一般恶性内皮肿瘤首选FⅧ， 并结合CD31和CD34联合标记。
横纹肌肉瘤
分三型： 多形性横纹肌肉瘤 45岁以上，好发大腿， 生长迅速，侵袭性强 胚胎性横纹肌肉瘤 15岁以下，常见头颈部 腺泡状横纹肌肉瘤 10～25岁，多发在四肢预后差，易远处转移
血管肉瘤
发生在血管内皮的恶性肿瘤，好发于皮
肤，以头颈部多发。其次是软组织、乳 腺、肝、脾及骨等处，以男性老年人居 多，发生在乳腺者，以20～30岁为多。 恶性度高，早期即可经淋巴和血型转移 致肺、肝、骨等部位。治疗以综合治疗 为主。
氮稀咪胺（达卡巴嗪 Dacarbazine DTIC）
本品为嘌呤生物合成的中间体，进入体内后由肝 微粒体去甲基形成单甲基化合物，具有直接细胞 毒作用。主要作用于G2期。抑制嘌呤、RNA和蛋 白质的合成，也影响DNA的合成。 一次静脉注射后30分钟，血浆中浓度达最高峰。 在0～6小时内由尿中排出45％(50％为原形药， 50％为代谢药)。不能通过血脑屏障。 用法：联合用药时，每次200mg／m2，静滴，连 用5天，3周重复1次。对于四肢的黑色素瘤，可 用同样剂量作动脉内滴注。用注射用水溶解后只 能在棕色瓶中保存1～3天，最好临时配制
横纹肌肿瘤
除 结蛋白 ( Desmin) 和 肌特异性肌动蛋白 ( MSA) 标记横纹肌肿瘤外、肌红蛋白 ( myoglobin)， 横 纹 肌 肌 动 蛋 白 a-sr-1， 肌 细 胞 生 成 素 ( myogenin) 和肌核酸蛋白 MyoD1 均为横纹 肌细胞较特异性标志. 肌红蛋白 ( myoglobin)，横纹肌肌动蛋白 asr-1对分化良好的肿瘤高度表达。阳性颗粒 定位于细胞浆，对于某些低分化横纹肌肿 瘤则应用 MyoD1 和 Myogenin 更理想，它们 的免疫表型为核型表达。
治疗原则
治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性 和彻底性 综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的 关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能保存肢 体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切 除，以保证疗病人的生活质量。 术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵 犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制 作用，降低局部复发率。 术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩 小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少 了手术操作挤压引起的扩散机会。
软组织肉瘤的化疗
上海长海医院肿瘤科 王雅杰
软组织肉瘤
概念： 软组织是人体分别最广泛的组织，包括除淋巴 造血组织外的非上皮组织，即纤维、脂肪、肌 肉、间皮以及分布于这些组织中的血管、淋巴 管和外周神经组织。 发病率：1～2/10万，占恶性肿瘤的1％。 病因：多环羟化合物、除锈剂中的苯氧基酸。 石棉与间皮瘤；砷与隆突性皮肤纤维肉瘤

化疗
软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较
多。约45～60％的病人，在疾病的发展过程 中会出现远处转移。化疗是预防及控制其转 移的重要手段。对于不能手术的晚期病人， 化疗更是发挥着举足轻重的作用。 术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手 术的病灶。 术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的 病人
平滑肌肿瘤
结蛋白(Desmin)和肌特异性肌动蛋白(MSA)在平 滑肌细胞来源的良恶性肿瘤呈阳性反应。除此之 外： 平滑肌肌动蛋白(SMA) 是一种标记平滑肌的肌动 蛋白，主用于检测血管平滑肌、平滑肌瘤和平滑 肌肉瘤、肌上皮细胞和肌上皮瘤等。 平滑肌肌球蛋白（ SMM） 主要用于标记血管和 内脏平滑肌细胞以及肌上皮细胞，它被认为是平 滑肌较为特异和可靠的标记，有助于间叶肿瘤的 诊断和分类。
表阿霉素 Epirubicin
作用机制：直接嵌入 DNA 核碱对之间，干
扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制 DNA 和 RNA 的合成。此外，表阿霉素对拓 朴异构酶Ⅱ也有抑制作用。为一细胞周期 非特异性药物，对多种移植性肿瘤均有效。 与阿霉素相比，疗效相等或略高。 用法：70～90mg／m2，静脉注射，每3周1 次。
波形蛋白（Vimentin）
作为间叶组织中间丝，是最常用的间叶组织广谱 标志物，它存在于全身所有间叶细胞及其肿瘤细 胞，尤其在低分化癌与肉瘤鉴别中最常用。 Vimentin主要分布于间叶细胞及其起源的肿瘤组 织，而上皮细胞及其肿瘤一般不含此蛋白。常用 于间叶来源的恶性肿瘤如间皮瘤、滑膜肉瘤、脑 膜瘤等诊断，该抗体对癌与肉瘤、恶性黑色素瘤 与癌、胸腺瘤与淋巴瘤、未分化癌与小细胞间叶 肿瘤的鉴别诊断具有重要参考意义。
说明：
1、
角蛋白、波形蛋白均可阳性的肿瘤 有：上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、恶性间皮 瘤、上皮样血管肉瘤 2、 也可角蛋白阳性的肿瘤：恶纤组、 硬化性脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌 肉瘤、软骨肉瘤和脊索瘤。
纤Байду номын сангаас肉瘤
以大腿多见，20～50多发，发生在 皮肤或皮下表浅部位多为分化较好、 生长慢、不易转移的；发生在筋膜、 肌肉、骨膜等深在部位者，多分化 差，生长迅速、易复发、且常有血 型转移。肿瘤常有清楚境界，圆形 或椭圆形。
药物 异环磷酰胺 氮稀咪胺 表阿霉素 长春碱
有效性CR＋PR（％） 30（18～38） 20（10～25） 25（10～32） 8（6～16）
异环磷酰胺 Ifosfamide
异环磷酰胺为磷酰胺类衍生物，也是一种化疗前 体药物，需要在进入体内经肝脏活化后才有作用。 已经合成多年，但由于易引起出血性膀胱炎，直 到 80 年代有了尿路保护剂美司那 (Mesna) 后才进 入临床。 血浆等效剂量异环磷酰胺 3.5g／m2和CTX 1g／ m2相等。 连续5 天给药可使IFO清除快，因而毒性减低而作 用不减，尿中经羟基异环磷酰胺的排出因人而异， 所以必须应用尿路保护剂。

异环磷酰胺 Ifosfamide
常用剂量为 2.5 ～ 3.0g／m2，每日 1 次，静
脉滴注，连续5天，每3～4周重复. 副作用：限制剂量提高的主要毒性为泌尿 道刺激，如不给尿路保护剂有18％～40％ 的病人可出现血尿。骨髓抑制也是剂量限 制性毒性，白细胞和血小板下降常出现于 给药后第 8 ～ 12 天。其他也可有恶心呕吐、 脱发等。
脂肪肉瘤
是成人最常见的软组织肉瘤之一，好发
于中老年，多发生在下肢、腹膜后、肾 周及肩部。瘤体一般较大，深在，生长 缓慢，呈境界结节状或分叶状，但无包 膜。 来源于原始间充质细胞，而不是成熟的 脂肪组织。 以手术治疗为主，一般不行化疗。
平滑肌肉瘤
比较少见，多发生在四肢，也可发生在大小
结蛋白(Desmin)和肌特异性肌动蛋白(MSA)
结蛋白是一种肌细胞的特异性中间丝,广泛 分布于平滑肌细胞、心肌细胞、骨骼肌细 胞和肌上皮细胞。上述细胞来源的良恶性 肿瘤desmin阳性反应。其在肿瘤中表达的特 点是高分化高表达，低分化低表达。 肌特异性肌动蛋白是肌细胞内具有收缩功 能的微丝蛋白。这两种标志为广谱肌细胞 标志，它们可同时标记横纹肌、心肌和平 滑肌肿瘤细胞。
化疗的适应症
预后 肿瘤体积，大于5cm的预后差 所在部位：表浅还是深在 组织学分级 分级的参考因素： 富于细胞的程度 细胞的异形或多形性 核分裂的多少及有无异常核分裂 膨胀性或浸润性生长 有无出血及坏死的程度

化疗
很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好 的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感 性较差。单药有效率较高的药物有：
胃肠间质瘤(GISTS )
是一组独立起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，
与传统的平滑肌和神经鞘瘤不同。其基本肿 瘤细胞为一种未定的或多能的梭形或上皮样 间叶细胞（间质干细胞）病理特点为：表现 的多样性，有不同数量的梭形细胞和上皮细 胞组成。 KIT（ tyrosine kinase CD117，) CD34，VIM，阳 性表达。 遗传学显示较频繁的14和22号染色体长臂的 丢失。 分子生物学显示c－kit基因外显子11的异常。 STI571治疗的有效率70％以上。