2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南

2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南（上篇）

英国胃肠病学会指南研究小组近期针对2000 年制定的肝硬化患者静脉曲张出血的首版指南进行了全面修订，相关内容发表在 2015 年 5 月的 Gut 杂志上。

随着医学的进步，有必要对肝硬化静脉曲张相关指南进行修订，尤其是关于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对急性静脉曲张出血的作用，及静脉曲张出血的预防药物（尤其是非选择性β受体阻滞剂NSBB）对静脉曲张的治疗有了新的进展。

该指南主要参考了2010 年发表的 Baveno V 共识声明及北意大利内镜俱乐部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已广泛应用于临床实践。

指南中证据的质量及推荐级别采用 AGREE II 工具进行评估。由于肝硬化患者静脉曲张出血特征及相关发症有其多样性，因此不适宜刻板的遵循指南。

英国一项统计表明，静脉曲张出血仅仅占急性上消化道出血的 10% 左右，其中 2/3 患者有相关既往史，超过一半的患者是在正常工作时间内发生的出血。在入院 24 小时内行胃镜检查的人数只占总数的 66%，占肝硬化病史患者的 70%。其中绝大多数胃镜是在内镜室进行。仅 14% 患者是在全身麻醉下行内镜检查，其中 2/3 患者需要行内镜下治疗。

需要注意的是，在行内镜检查之前，仅仅 27% 的患者应用过抗生素；应用血管收缩药物的患者比例略高，为 44%。此外，只有 4 名患者（<1%）曾被建议行 TIPSS 治疗。

内镜及药物均不能控制的急性静脉曲张出血，需借助其他治疗手段，如 TIPSS，但是它需要在有合适的医疗团队、多学科支持及具备相关设备的医疗机构进行。建立地区性文件以允许符合条件的患者转入可行 TIPSS 治疗的医疗机构十分重要。其他复杂的过程已建立了「轮辐和轮」模型或联网模型，它能够帮助上述过程迅速完成。

定义

首先有必要对本指南提到的与静脉曲张出血有关的专业术语进行定义，以下

是 Baveno V 共识中的相关定义：

1. 静脉曲张出血

行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。患者初次就诊时若入院 24 小时内输血量≥ 2 单位、收缩压＜100 mmHg/ 改变体位时血压改变超过 20 mmHg 和/ 或心率＞100bpm，则此次出血临床意义较大。

2. 急性出血的时间窗

急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血，之后的出血称为再出血。

3. 未能控制住的活动性出血

死亡或出现如下原因需要改变治疗方案：

（1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量≥ 100 ml，持续时

间≥ 2 h；

（2）发生低血容量性休克；

（3）未输血前提下，24 h 内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要

进一步肯定。

4. 静脉曲张再出血

具有临床意义的门脉高压源性、初次出血 5 天之后的再出血，其中具有临床意义的再出血，指下列情形下的再发黑便或呕血：

（1）需要再次入院；

（2）需要输血；

（3）血红蛋白下降 30 g/L；

（4）6 周内死亡。

5. 早期死亡

第一次出血后 6 周内死亡。

肝硬化静脉曲张的病情发展与临床诊断

1. 静脉曲张的发展

门静脉压力的增高与侧支循环的建立有关，后者导致体循环血液分流至门静脉，影响静脉曲

张发展的主要因素包括持续的肝脏损伤、门体分流的程度、内镜下表现及门静脉压力。

研究显示，静脉曲张消失和减轻与戒酒有关。一项对酒精性肝硬化患者随访超过 3 年的研究发现，15 名戒酒的患者中，12 名曲张静脉体积变小，而 17 名继续饮酒的患者曲张静脉体积变大。

另一方面，Cales 和 Pascal 研究发现，16% 的继续饮酒的肝硬化患者静脉曲张程度减轻，它可能与大的门体侧支循环的建立有关，后者可以使门静脉压力减轻，进而降低重度食管静脉曲张的发生风险。

门体分流的程度可以通过测量门静脉及侧支循环的直径进行量化，它对于存在胃肾分流、脾肾分流的患者意义较大。其他研究表明存在酒精性肝硬化、Child 分级为 B 或 C 级、内镜下存在红色征提示静脉曲张进展。

Groszmann 等人的一项关于噻吗洛尔的随机对照试验结果表明，肝静脉压力梯度基线（HVPG）>10 mmHg 或随访中发现其增长≥ 10% 均提示出现静脉曲张。

2. 胃- 食管静脉曲张的诊断

内镜可用于静脉曲张的诊断，其他非侵入性的筛查静脉曲张的方法包括胶囊内镜、瞬时弹性图及实验室、放射学检查。

（1）内镜

目前广泛认为内镜是诊断胃- 食管静脉曲张的金标准，主要不足是对小或 I 级食管静脉曲张的观察者间信度一致率参差不齐。最近的研究发现，非麻醉鼻胃镜诊断准确率与传统内镜相似，且优点为更加容易耐受、成本低。然而，尚无相关的对照研究且不能实施内镜下套扎治疗。

（2）胶囊内镜

在Franchis 等人的大型研究中，曾应用 30 例胶囊内镜与标准的胃镜结果进行比较，主要研究终点为一致率达到或超过 90%，该研究未能达到。Lapalus 等的研究有类似的发现。因此尽管胶囊内镜可用于拒绝行胃镜的患者，但不能作为标准内镜的替代检查工具。（3）瞬时弹性图

瞬时弹性图应用超声原理，通过测量低频波的传播速度，以评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。

Vizzutti 等研究发现用阈值 17.6 kPa 诊断食管静脉曲张的敏感度高达 90%，但特异度仅为 43%。一项包括 298 名患者的研究表明，最适宜的预测食管静脉曲张的阈值为 21.5 kPa （敏感度 76%，特异度 78%）。一个非对照的研究表明，瞬时弹性图在预测门脉高压相关并发症方面的有效性与 HVPG 等同。

综上所述，由于缺乏一致的结果及对照试验，瞬时弹性图在预测静脉曲张方面具有争议，它可能在预测肝硬化患者的失代偿方面更有用途。

（4）放射及血清学指标

一项前瞻性研究表明，血小板计数/ 脾脏体积≤ 909 预测静脉曲张的阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、94%。但是尚无类似研究得出类似结论。

预测静脉曲张出血有关的危险因素

目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：

1. 门脉压力

绝大多数情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力，HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生。尽管普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血，但是门脉高压的严重程度和静脉曲张出血的危险之间无线性关系。

Groszmann 等曾进行一项前瞻性研究，对比普萘洛尔及安慰剂对预防首次静脉曲张出血的作用，结果表明如果门静脉压力梯度（PPG）能被降低至＜12 mmHg，则静脉曲张不会发生出血。另有研究表明门脉压力降低 20% 可减少进一步出血。

业界普遍认可，上述提到的血流动力学指标即为药物治疗门静脉高压需达到的指标。胃部静脉曲张在门静脉压力＜12 mmHg 时仍可发生出血，曲张静脉血管壁张力对出血风险影响更大。为了减少出血，需要更大幅度的降低门静脉压力。相关内容在胃静脉曲张部分将会更加详细讨论。目前为止，测定门静脉压力以指导药物治疗仅限于英国的临床试验。

2. 曲张静脉的体积大小

曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。由于缺乏区别大/ 小静脉曲张的定义，目前发表的相关结果不一。

小的静脉曲张通常直径较窄，且内镜下充气后容易变平，而体积大的静脉曲张通常较宽，充气后很难变平或者不能变平。众多研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。

3. 曲张静脉血管壁及张力