2型糖尿病足病

454医院分泌科发表《中国糖尿病足病临床路径初探》

发表者：王爱萍1665人已访问

中国关于糖尿病足的治疗目前尚无统一的标准和流程，我们科耗时3个月、多人参与制定的这个标准，终于2013年5月份在《中华分泌代杂志》发表了。

希望此临床路径能起到抛砖引玉的作用；更希望它能帮助中国各位分泌科医生或外科医生把糖尿病足的治疗规化和流程化。

最后，感中国糖尿病协会糖尿病足学组组长解放军第306医院许樟荣院长对本临床路径制定的指导。

《中国糖尿病足病临床路径初探》

标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为糖尿病足病（ICD-10：E14.601）

（二）诊断依据

根据《糖尿病足国际临床指南》（国际糖尿病足工作组，2003年）；《临床治疗指南-分泌及代性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生，2009年）；《临床技术操作规-分泌及代性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医，2009年）；《2012年美国感染疾病学会关于糖尿病足感染诊断和治疗的临床实用指南》（美国感染疾病协会，2012年）

1.达到糖尿病足病的诊断标准

（1）具有糖尿病病史

（2）具备糖尿病足的特点

足溃疡史[包括既往溃疡、截肢史、病因、持续治疗史（包括血管重建）]。

下肢远端神经异常

不同程度的周围血管病变相关

足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。

2.分类：神经性足、神经缺血性足、缺血性足。

3.足病分级：（TEXAS分级）分级临床表现分期临床表现

1 足部溃疡病史 A 无感染无缺血

2 表浅溃疡 B 合并感染

3 溃疡深达肌腱 C 合并缺血

4 溃疡累及关节 D 合并感染和缺血

（三）住院标准

任何严重感染、复杂的中度感染(例如,严重的外周动脉疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社会因素而不能完成门诊治疗、不符合住院条件但门诊治疗失败、局部溃疡不一定严重，但肢体严重缺血（例如出现血管病变相关表现：间歇性跛行、静息痛、坏疽等）(强、低)。

（四）选择治疗方案的依据

1.糖尿病足病宣传教育和管理（患者/工作人员教育、依从性、支持/随访、多学科协作）。

2.一般情况治疗（心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、营养不良、吸烟等）。

3.代控制：良好的血糖控制，考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应考虑胰岛素治疗(血糖<10mmol/l 或<180mg/dl)；同时进行水肿和营养不良治疗。

4.改善循环：重点放在降低心血管风险（停止吸烟,治疗高血压和脂质异常,服用阿斯匹林）。当病人有缺血性症状或体征，踝肱比值< 0.6、趾压<50mmHg或经皮氧分压<30mmHg时，应该考虑血管重建术；药物治疗的好处尚不明确。

5.感染治疗：现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案，包括抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。（1）有皮肤感染的表浅溃疡，清洁、清创所有坏死组织和周围胼胝；开始经验性口服针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素。（2）深部（可能威胁肢体）感染的溃疡，紧急去除坏死组织（包括感染骨）、抽吸脓肿，以达到外科引流目的；初始经验性静脉使用广谱抗生素治疗，针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性细菌，包括厌氧菌。对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。

6.疼痛治疗：类似糖尿病神经痛治疗，必要时用止痛药。

7.减轻压力和溃疡保护：（1）机械性减压治疗生物力学压力增加的溃疡（2）总体接触及其他铸造减压支具治疗足底溃疡（3）临时鞋类（4）个性化定制的鞋垫和鞋（5）限制站立和行走、或用拐杖等使双足不承重。

8.局部伤口治疗：（1）常检查伤口（2）手术刀清创（3）渗出物引流和维持伤口湿性环境；（4）手术后考虑负压治疗。以下不作常规治疗：生物活性产品(胶原蛋白、生长因子、生物工程组织)应用于神经性溃疡；系统性高压氧治疗；含阴离子或其他抗菌药物的辅料。

9.截肢术：指征为切除坏疽和感染的组织以控制和阻止感染的扩散：切除足部反复发生溃疡的部位；创建可以适应普通的或改进的治疗鞋的有功能的足部残余单位。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重的静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。

10.社会因素与卫生保健

病人和亲戚的教育：应当教会病人，适当自我保护、如何认识和报告(恶化)感染的症状和体征（发烧、局部伤口条件的改变）或高血糖。

确定病因和预防复发：确定病因以减少溃疡复发的机会、对侧足溃疡应该被保护，卧床期间足跟的保护。一旦溃疡治愈，应该给予该病人终身观察和综合的足部护理。

（五）标准住院日一般为≤26天。

（六）进入路径标准

1.第一诊断必须符合（ICD-10：E14.601）糖尿病足病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院期间检查项目

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规

（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后、睡前、必要时0点、3点等）

（3）血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、C反应蛋白、血沉

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）

（5）足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验

（6）双足X线片

（7）胸片、心电图、腹部B超

（8）并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉血管彩超等。

2.根据患者病情可选的检查项目：

（1）双足多谱勒血流图测定踝肱比值（ABI）

（2）肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定

（3）双下肢经皮氧分压测定

（4）血培养+药物敏感试验

（5）双足核磁共振（MRI）

（6）双下肢动脉多排螺旋CT血管成像(CTA）或（MRA）

（八）选择用药

1.降糖药物治疗方案选择及剂量调整：