餐后高血糖及其评价

专家经验谈

文章编号:1005-2194(2004)07-0395-02

餐后高血糖及其评价

姚　军　高　妍

作者单位:北京大学第一医院内分泌科(100034)

E 2mail :endobdyy @

中图分类号:R5 文献标识码:A

英国前瞻性糖尿病研究(U KPDS )中显示,药物治疗第

1年空腹血糖(FPG )与糖化血红蛋白(HbA 1c )均有明显下

降,而以后逐年回升,至第6年回复到治疗前水平。此过程中,FPG 的升高迟于HbA 1c ,提示餐后血糖未得到良好控制是其HbA 1c 升高的原因之一。近来的许多研究揭示,餐后高血糖在糖尿病的诊断、治疗和预后中有着重要意义。关注餐后高血糖是学术界认识上的一大飞跃。

1　餐后血糖作为诊断标准敏感性更高

有糖尿病家族史、高血压和肥胖的易感人群,在糖尿病之前早已出现胰岛素不敏感,β细胞代偿性分泌更多胰岛素以维持正常血糖。正常人在负荷后胰岛素水平迅速升高,出现早期分泌相,很快出现胰岛素分泌高峰,继之第2时相分泌,使血糖在负荷后逐渐下降,在2～3h 后恢复至正常水平。当胰岛素抵抗持续存在,β细胞功能不断减退时,胰岛素分泌早期时相消失,峰值后延,因而不能控制餐后血糖,进入糖耐量异常(IGT )阶段。U KPDS 显示,在临床诊断糖尿病时,β细胞功能大约丧失50%,尽管进行了积极的治疗,随后5年β细胞功能呈线性持续丧失。因此,胰岛素抵抗和β细胞衰竭是2型糖尿病的重要原因。β细胞的代偿功能不全的最早表现是早期时相的消失,因而餐后血糖升高出现得更早及更明显。

最近美国报道了一组40～74岁人群的糖尿病患病情况,如果以FPG ≥7mmol/L (126mg/dl )作为诊断标准,糖尿病患病率为4135%,以餐后2h 血糖≥1111mmol/L (200

mg/dl )为诊断标准的患病率为6134%。欧洲糖尿病诊断

标准联合分析(DECODE )研究中显示,按照上述空腹或负荷后2h 血糖标准判定,糖尿病的总体患病率相当。同时发现,随年龄增长,无症状糖尿病发生率增加,并且主要表现为餐后2h 血糖随年龄增加;空腹血糖诊断的糖尿病患者比餐后2h 血糖诊断的患者体重指数大。因此,对老年人来说单纯测定FPG 并不是一个很好的糖尿病诊断标准,对较瘦的人群则应主要测定餐后2h 血糖。另外,此研究还

发现,相同空腹血糖水平下,餐后2h 血糖越高,收缩压越高,二者明显相关,胆固醇水平与餐后2h 血糖的升高相关。在11个以亚洲人群为基础的糖尿病诊断标准联合分析(DECODA )研究中,以FPG 为标准的病例数为669,而以餐后2h 血糖为标准的病例数为995,亚洲人群体重指数普遍较低,结果与DECODE 研究相吻合,所以应该更加重视餐后2h 血糖的检测。来自美国糖尿病协会(ADA )专家委员会对糖尿病诊断标准的报告中指出,餐后2h 血糖1111

mmol/L 能最好地体现微血管并发症发生危险增加的临界

值;IGT 时已经存在大血管病变,餐后血糖越高,大血管病变的危险性越高;以餐后血糖1111mmol/L 诊断糖尿病,敏感性更高。提出对下列无症状人群使用餐后血糖筛查糖尿病:(1)年龄超过40岁者每3年检查1次;(2)有以下特征检测频率增加(即使年龄小于40岁):①肥胖,②糖尿病患者直系亲属,③生产超重儿或曾被诊为妊娠糖尿病,④高血压,⑤血脂异常,⑥曾被检出IGT 或空腹血糖异常

(IF G )。

2　餐后血糖是HbA 1c 的主要决定者

HbA 1c 水平反映整个血糖状况。Kumanto 与U KPDS

等大型研究中均显示,控制HbA 1c 可以明显降低微血管合并症危险,对大血管病变也具有重要意义。

空腹血糖或餐后血糖的水平哪一个更反映HbA 1c 的结果?Avignon A 等对2型糖尿病不同时间点与HbA 1c 的相关性进行了分析,结果显示,餐后2h 血糖水平及延长的餐后5h 血糖水平与HbA 1c 相关性好于FPG 与HbA 1c 的相关性,采用餐后血糖来预测HbA 1c 控制程度比FPG 准确约

10%。DeVeciana 等研究了在孕30周或之前使用胰岛素治

疗的妊娠糖尿病患者,结果显示根据餐后血糖调整胰岛素剂量组的血糖控制明显优于控制餐前血糖组,HbA 1c 下降

(310±212)%,控制餐前血糖组下降只有(016±116)%。

控制餐后血糖组的新生儿低血糖和巨大儿的发生率低,说明妊娠糖尿病的病人在胰岛素治疗时应更多的根据餐后血糖调整胰岛素的用量。

体内血糖水平在餐后要经过餐后状态和餐后吸收状态,一天内大部分时间都处于这两种状态,只在早餐前几小时才会有真正的空腹状态,也就是空腹血糖的测定时间。正常人群餐后血糖水平保持在一定限度之下,然后逐渐恢

复到基础水平。而糖尿病病人进餐后胰岛素早期分泌时相消失,分泌量也不足,因而糖尿病病人三餐后的血糖水平比正常人升得更高,持续时间更长。糖尿病病人的空腹时间很短暂,大部分是餐后状态,这可能是餐后血糖与HbA1c更为相关的原因。

3　餐后高血糖的葡萄糖毒性作用

餐后高血糖一方面可降低胰岛素敏感性,减少β细胞胰岛素分泌,加速β细胞功能衰竭;另一方面急性餐后血糖高峰可增加甲基-己二醛等糖化产物,引起氧化应激状态。细胞内的高糖引起二酰甘油(DA G)增加,进而引起蛋白激酶C活性(CP KC)增强,使转化生长因子β(TGFβ)、血管内皮生长因子(V EGF)、血管紧张素(A T)、内皮素(EN T)等增加,通过抑制一氧化氮(NO)合成酶减少扩血管物质NO生成,进一步导致组织内皮细胞通透性增加,基质蛋白表达增强,系膜细胞增生,血管收缩,抗血栓能力下降,血栓形成增加,直接损害终末器官,最终导致各种急慢性并发症。有研究表明,餐后血糖增加可增加肾血流和肾小球滤过率,增加视网膜血流,降低运动和感觉神经传导速度。由此可见,餐后高血糖是2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力。

4　餐后高血糖是糖尿病并发症的独立高危因素

一项德国的研究对比了餐后2h血糖和HbA1c与颈动脉硬化的关系,结果发现无论HbA1c水平如何,随着餐后2h血糖的升高,颈动脉内膜厚度增加。

来自德国16家医学中心对1139例患者随访11年的糖尿病干预研究(DIS)显示,心血管并发症发生率与病死率只与餐后血糖密切相关,与空腹血糖无明显相关性。日本的Funagata研究分析了血糖诊断标准与病死率的关系,以累计生存率来比较正常糖耐量(N GT)、糖尿病和IGT的心血管病死亡危险。结果发现糖尿病及IGT与N GT相比显著下降。另一组IF G对于生存率的影响与正常人没有显著差别。因此,心血管死亡危险随IGT升高而明显增加,与IF G的关系没有达到统计学显著性的改变。

20项有关血糖和心血管疾病相关性临床试验的荟萃分析中,囊括了20～84岁95783例患者,平均随访12.4年。结果发现:空腹血糖611mmol/L,心血管疾病相对危险是1133(95%可信区间为1106～1167)。FPG与心血管疾病危险性的相关性无统计学意义(P>0105);餐后2h血糖718mmol/L,心血管疾病相对危险是1158(95%可信区间为1119～2110)。PPG与心血管疾病危险性高度相关(P=010006),餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素。

DECODE研究病死率随访,有欧洲14家医疗中心参加,共计25364例患者,平均随访8年,比较了FPG、餐后2h血糖及HbA1c升高对各种死亡原因的相对危险,发现3项指标都使死亡危险增加,但只有餐后2h血糖与各种原因病死率的升高有显著相关性。餐后2h血糖是总体病死率更好的预测指标,目前还不能用HbA1c代替餐后2h血糖预测病死率。该研究还发现餐后2h血糖降低2mmol/L 可以降低猝死的发生。餐后血糖水平越高者,降低餐后血糖减少猝死的效果越好。餐后血糖>1111mmol/L患者,可以预防2818%死亡。餐后血糖>718mmol/L患者,可以预防2015%死亡。

从上述诸多大规模临床研究和流行病学调查的结果,我们认识到餐后血糖在糖尿病诊断以及长期治疗中至关重要。目前一系列新的降糖药物—速效促胰岛素分泌剂、α糖苷酶抑制剂、速效胰岛素类似物等均能有效降低餐后血糖,可用于2型糖尿病的治疗,全面控制病人血糖,预防糖尿病各种并发症的发生,降低病死率。

(2004-02-24收稿)

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