冠脉造影基础

避免注入气体和血栓
避免压力嵌顿 清晰显像而对比剂最少 持续推注对比剂≤3心动周期 多体位投照，充分显露病变部位和各段血管 严密观察ECG和血压、心率变化
推注对比剂造影

冠脉造影的基本步骤（4）

撤出造影导管

血压、心率稳定再撤 缓慢均匀

拔出鞘管，加压包扎

压动脉而非静脉

冠脉狭窄程度的表示法
血管直径
2/3 = 67%
血管横截面积
90%
1/2 = 50%
75%
1/3 = 33%
50%
直径法
面积法
Limitation of Coronary Angiogram
投射角度的影响
75%
造影60% 狭 窄
25%
管腔横断面积3.7mm2 95% IVUS 狭窄
冠状动脉造影结果的分析
侧枝:左前降支→右冠状动脉
Limitation of Coronary Angiogram
在冠状动脉造影中 “正常段”未必“正常”
冠脉造影不能反 映血管壁的信息
冠脉造影中的常见问题原因及对策

左冠：导管不能进入 原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内 对策：换大号造影导管（如Jndkin’s L5，AL2等）， 逆钟向进 换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔
（肝位）
左前斜（LAO） 45º
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
How to define left coronary artery
pay attention to septal branches: • RAO view of LCA
LAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may help
LAD
LCX
OM
Septal
LM Diagonal
LCX
OM
LAD
Septal
Ramus
LAD LM
OM LCX
OM
LCX
Diag
LAD
LM
?
LAD
RCA PLV
PDA
AM
RCA
PLV
PDA
AM RCA
PLV
PDA
Suggested angulation for coronary angiogram
起源于右冠窦中部，或发自近主动
脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下 行至右房室沟，绝大多数以一支 传导血管至后室间沟。 1. 圆锥支：为第一分支，约半数
发自于右冠状动脉开口前方12cm处，沿右心室圆锥部到达 肺动脉瓣。
2. 窦房结动脉：约50%的窦房结
动脉起源于RCA近端右上方， 与圆锥支径路相反。
右冠状动脉
左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上 部的中央，向左或后伸展，长
数毫米至数厘米，然后分为左
前降支和左回旋支，有时发出
第三支血管，即中间支。
左前降支（LAD）
沿肺动脉前行至前间沟，下行至 心尖或绕过心尖。 (1) 室间隔支(S)：几乎成直角发出 ，第一室间隔穿支较粗大，越 接近心尖部越细小，且与前降 支成角越锐利。 (2) 对角支(D)：成锐角发出，位 于左心室表面，一般有2-6支 ，相互平行，自近端至心尖， 逐渐变细小。偶然一支粗大的 角支可以与前降支相似或更粗 大。
计算机辅助的定量分析法（QCA） ——电视密度法
计算机辅助的定量分析法态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓 6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系 9.有无血栓 10.介入治疗成功率 同心性 容易 <45° 光滑 无或轻度 不完全 远离开口或分叉处 无 >85% A型 局限，长度<10mm B型 管状，长度 10-20mm 偏心性 较难，近段弯曲 45-90° 不规则 中度 完全<3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 60-85% C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 <60%

导管进入冠脉口



注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅
冠脉造影的规范操作要点（3）

推注造影剂造影
应快速而短暂（
≤3心动周期）
应有造影剂从冠脉口反溢 应多个标准体位投照，显全冠脉解剖 严密观察心率、血压和心电图的变化
造影剂总量不能过多
冠脉造影的规范操作要点（4）
1. 锐缘支：较粗大，行向心尖
，供应室间隔。 2. 远端分为2支：
a. 后降支：于室间沟内下行至心 尖； b. 左室后支：进入心肌呈U型， 然后下行至心尖时发出1~2分支
供应左心室后部。
胸肋面
膈 面
Left coronary distribution
Dominant LCX
Wrap-around LAD
19.右心室支
20.锐缘支 21.室间隔穿支 22.左心房支
Coronary Anomaly
第二部分
冠脉造影基础
冠脉造影

仍是诊断CHD的“金标准”
是PCI操作技术的基础
经动脉系统操作：有血栓栓塞风险 导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险 需引导导丝前引，有损伤血管的风险 需穿刺外周动脉、臵入或拔出鞘管，有出血、血肿的风 险 导管直接进出血液循环系统，有感染风险 需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险
冠状动脉造影结果的分析
一、血管及病变部位的确定
左前降支病变
对角支病变
冠状动脉造影结果的分析
二、狭窄程度的测定 1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考 （通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密 度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径 狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。 2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭 窄程度。

冠脉造影的基本步骤（1）

操作准备

消毒、铺巾、准备心电压力连接 穿刺、鞘管准备 导管（肝素水）冲洗 急救药物准备 三联三通准备
冠脉造影的基本步骤（2）

穿刺外周动脉，插入鞘管
股动脉 桡动脉 肱动脉（应严格指征） 前送导管至升主动脉的根部

需导丝引导
避免操作阻力 避免进入沿途动脉分支 抽血排气，监测压力
左回旋支(LCX)
绕向后于左心耳下到达左房室沟。
1. 钝缘支： 1-4支。绝大多数情况下 第一钝缘支较粗大，其分支后的
左回旋支明显变细。
2. 3. 后降支：约10%的回旋支到达后室 间沟，下行至心尖。 房室结支：50%的窦房结动脉分支 来源于左回旋支。
4.
左心房支：提供大多数心房血供
。
右冠状动脉(RCA）
冠状动脉造影结果的分析
五、特殊类型病变 • 心肌桥 • 冠状动脉瘤样扩张 • 冠脉痉挛 • 冠状动脉瘘 • 冠脉内血栓
特殊类型的冠脉病变——心肌桥
仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正 常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
心肌桥
收缩期
舒张期
特殊类型的冠脉病变—— 冠状动脉瘤样扩张
指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径 50%的局部或弥漫性扩张。 其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。
冠状动脉造影基础知识
中国医科大学盛京医院 庞文跃
第一部分
冠脉解剖
心脏血管
1.心的动脉起于主动脉左、右窦
左冠状动脉 Left Coronary Artery
前降支(left anterior descending) 回旋支(left circumflex) 右冠状动脉 Right Coronary Artery 后降支(posterior descending artery) 左室后支 Posterior Left Ventricular Branch
Seldinger technique
How to do a proper groin stick?
Good puncture High Puncture
Radial artery puncture
冠脉造影的基本步骤（3）

导管进入左右冠脉口

规律手法：“螺丝钉原则” 特殊例外：升主动脉扩张时
冠状动脉瘘 左前降支→肺动脉
特殊类型的冠脉病变—— 冠脉内血栓
表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体 位投照时均显示管腔模糊
冠状动脉内血栓
侧枝循环
当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺 激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。
侧枝:右冠脉→左前降支
侧枝:回旋支→右冠状动脉
冠状动脉瘤样扩张
冠状动脉瘤
特殊类型的冠脉病变—— 冠脉痉挛
通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉 血管节段无病变
冠脉痉挛
硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后
特殊类型的冠脉病变—— 冠状动脉瘘
冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、 肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状， 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。

撤出导管

“螺丝钉原则” （逆钟向撤出） 匀速缓慢撤出，防导管打结 压住动脉穿刺点

拔除鞘管，加压包扎



包扎先紧后松
股动脉血肿发生率很高 桡动脉血肿也不少见 严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动
造影体位选择：充分暴露病变


常规体位： RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal 特殊体位：常规体位的“变异”

压住动脉穿刺点部位而非其它部位
观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无
血肿
冠脉造影的规范操作要点（1）

操作准备

消毒、铺巾，须符合无菌原则 压力连接排水：应从“中央”向外排


须用肝素水冲洗鞘、导管等
三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂 准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低 尽量一针见血 避免穿透血管后壁 鞘管导丝无阻力送入
1. 30º LAO 2. 30º RAO 3. 30º LAO, 30º Cr
7. 15º RAO, 20º Ca 8. 10º RAO, 40º Cr 9. 10º RAO, 40º Cr
4. 25º LAO, 30º Ca 5. 15º RAO, 20º Ca 6. 20º LAO, 30º Cr
冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干 2.前降支近段 3.前降支中段 4.前降支远段 12.圆锥支 13.右冠状动脉近段 14.右冠状动脉中段 15.右冠状动脉远段
5.第一对角支
6.第二对角支 7.回旋支近段
16.房室结动脉
17.后降支 18.左心室支
8.回旋支远段
9.钝缘支 10.后降支 11.窦房结动脉
四、冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流 TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠 状动脉充分显影 TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉 完全显影 TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动 脉完全显影
• LAO view of LCA
LAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally take its course down .
OM1 or Ramus ?
左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra）20º
正位（AP）+头位（Cra）
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
左前斜（LAO） 45º + 足位（Cau）
20º （脾位、蜘蛛位）
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
右前斜（RAO）30º +足位（Cau）20º
穿刺外周动脉

冠脉造影的规范操作要点（2）

前送造影导管至主动脉根部

透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内 避免左冠一次进入冠脉左主干口内 撤导丝、抽回血、接压力、排气体 在冠脉口左前斜位进（LAO 45o） 规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出， 升主动脉扩张者例外） 操作轻柔，无阻力 避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内