儿科重症药疹诊断及治疗

根据临床类型和使用时机，可用氢化可的松200～600mg/日，病情平
稳后逐渐缓慢减量，疗程10～14天。 必要时可采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日1g，连用3天。 近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂量疗法，即每日0.5g， 连用2～3天后视病情变化减量或逐渐增加剂量。
糖皮质激素应用注意的问题
注意点：
皮疹分布 局部症状 粘膜损害 病理 病死率
表皮坏死( + ) 真皮 表皮坏死( + + ) 表皮 炎症显著 下疱 约1 ％ 5 ～6 ％
SBDE的治疗
• 病因治疗 • 针对病理生理治疗
• 支持治疗
• 创面处理
病因治疗的原则
• 原则：停用一切可疑的致敏药物； • 愈早停用致敏药物的病例，其预后越好； • 基础疾病和SBDE的权衡问题
（Bastuji-Garin等，1993）
分型共识〔A〕：皮疹特征界定
靶样损害常为SBDEs的特征性表现， 具有重要诊断价值，但并非关
键。
典型的靶形损害界定
典型靶样疹：三层同心带区（紫红色 盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）
不同皮损类型的界定
类型
典型靶形损害 （typical target） 高起的不典型靶形损害 （raised atypical target） 扁平的不典型靶形损害 （flat atypical target） 斑疹伴或不伴水疱
• 改善预后，减少纠纷
SBDE的早期诊断三要素
• 共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、 糜烂为主； • 发热：常为早期症状，而且可以发生 在皮疹出现前； • 粘膜受累：粘膜受累的频率依次为口 咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮 损前1～3天出现。
SBDE的早期诊断－－
三个富有挑战的诊断点
• 麻疹样红斑： 感染（麻疹、CMV、EBV）&药物反应 • 发热的问题 感染性发热＆药物反应 • 重症化预测
年 龄 、 性 别 8 0 % < 4 0 岁；M > F
5 0 % < 4 9 岁；F ≥ M
7 5 % > 4 0 岁；F > M
皮疹特点
典型靶样疹或高 起的非典型靶样 疹；可伴少量疱 疹。 肢端为主 瘙痒、灼热 (+++)
紫癜性斑疹及/ 或扁 同S J S ，松弛性大 平的非典型样疹；常 疱；表皮剥脱 伴大疱；表皮剥脱 >30%BSA。 <10%BSA。 躯干为主 灼热、灼痛 (++++) 全身泛发 灼痛、触痛 ( + + + 或- ) 表皮坏死( + + + + ) 表 皮下疱 2 5 ～4 0 ％
• • 24h连续(或分2次)、缓滴； 勿随意更换制剂品种；
•
• • • •
勿随意改变给药途径；
病情稳定后缓慢减量； 静滴停止后酌用维持量； 密切观察副反应。 治疗后病情反复需注意排除ＨIＶ激活
大剂量丙种球蛋白冲击疗法
• 皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展，或有并发重症感染的征象，可 按0.2～0.4g/kg/日剂量静脉注射丙种球蛋白，连用3天 ； • 大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应，轻者可有恶寒、发热、 头痛、肌肉痛、颜面潮红、血压变化、恶心和胸痛等，重者偶可发生 休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板减少和肺水肿
中毒性表皮坏死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）
历史回顾
• Von Hebra（1866）首报 “多形性渗出性红斑 ” • Stevens 及Johnson（1922）报告：急性皮肤粘膜损害为主要表现的
“ Stevens-Johnson综合征”
• Lyell（1956）首报“ 中毒性表皮坏死松解”，统称“ Lyell 综合征 ” • Melish及Glasgow （1970）证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体Ⅱ
一般较轻
随感染痊愈而逐渐消退，其 停药后往往可退热，其他退热措 他退热措施暂有效 施效果不大
SBDE的早期诊断－－
三个来自百度文库有挑战的诊断点（3）
• 重症化预测 １．是否有发热
２．是否有粘膜受累
３．早发皮疹的形态 ４．皮疹加重的速度 ５．药物因素（包括发病否是否及时停药） ６．血液学检测（看嗜酸细胞计数） ７．基础疾病（传染性单核细胞增多症＋ＨＩＶ）
分型共识〔B〕： 各型特点界定
• EMm 除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。 • SJS 除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮 疹；表皮剥脱面<10% BSA。 • TEN 多以SJS样皮疹起始，少数以大片红斑开始，而后均发展为大面 积表皮剥脱；剥脱范围 > 30% BSA 。 • SJS/TEN 皮损具SJS及TEN 特点；表皮剥脱范围在10～30% BSA。
SBDE的早期诊断－－
三个富有挑战的诊断点（1）
• 麻疹样红斑： 感染（麻疹、CMV、EBV）&药物反应 鉴别要点：
皮疹的发病顺序、疹形的演变、粘膜受累与否及先后、
发热和发疹的规律 血液学检测：血清学检测＋嗜酸细胞计数
感染疹
原因 发生时间 感 染 有规律，如水痘在发热当天出 疹，猩红热在第1-3d，麻疹在 第3-4d，斑疹伤寒在第5-6d， 伤寒在第6-7d
皮损表现特征
单个圆形不规则的环状损害，直径≤3cm，界限 清楚，至少可以分出3个带区 圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅 有2个带区，或界限不清 圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限 不清，呈扁平，除中央因水疱可高起 非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则，
(macules with or without blister) 可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹
自Roujeau, et al. New Engl J Med 1995; 333:1600〕
SBDE的病因诊断 －－容易忽视的药物
• 人工合成的抗生素（喹诺酮类药物等）； • 生物制剂的使用问题（IFN等）；
• 中药（“纯中药”等）；
• 食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题
分型共识
对SBDEs分类根据： • • 单个皮损特征 表皮剥脱（Skin detachment）占体表面积（Body surface area, BSA） 比例
药物疹
变态反应 一般继发热而出疹，也可有较长的潜伏 期
皮疹形态及部位
各有特点，例如猩红热和麻疹 无明确规律，不同药物可引起同样形态 为密集的充血疹，遍及全身， 的皮疹；同一药在不同个体和同一个体 还可有粘膜疹，伤寒为玫瑰疹， 的不同时间可引起不同的皮疹 量少，主要在躯干 感染的全身表现 随感染痊愈而消退 可以有价值，不复发等 常伴有药物热 停药后消退,个别皮疹可长期不消退,如 固定性药疹 服药史，复发
• 中毒性表皮坏死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）国内常称 “大疱性表皮坏死
松解 ”（Bullous epidermal necrolysis, BENL）
重症多形红斑（erythema multiforme major, EMm）
Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome,SJS）
重症大疱型药疹的 早期诊断和处理
2014.3.19 湖北省妇幼保健院 儿童重症医学科 夏治
概 述
• 药疹表现形式：临床和病理上呈现显著的异质 性（heterogeneity）； • 大疱型药疹（bullous drug eruption, BDE):部分 类型药疹可表现为水疱或大疱，见于固定型药 疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹 （pseudoporphyria drug eruption）、大疱型类
• 用药后症状显著加重的时间 • 患者平常常用何种药物及其反应 • 有无明确的药物过敏历史 • 既往药物过敏和现在药物的交叉过敏可能
SBDE的病因诊断 －－注意思维的变迁
• 药物种类的分析
• 服药与发疹的关系（潜伏期可以在２周以上）
• 注意容易忽视的药物
致敏药物分析
种类繁多，变化极大。据华山医院的统计，在20世纪不同 年代有下列变化（仅列出前四类）：
天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等
（Severe bullous drug eruptions, SBDEs）
• 重症多形红斑（erythema multiforme major, EMm） • Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson
重症大疱型药疹：
syndrome,SJS）
SBDE的病因诊断－ 明确致敏的药物
• 明确致敏的药物对于治疗十分重要； • 全面停用药物不是临床治疗的上策； • 到目前为止，没有一种实验室检测手段可以十分方便准确 地明确致敏的药物； • 病史询问和分析对于寻找致敏的药物仍然是基本、关键和
无可替代的手段。
询问病史的要点：
• 临床症状和治疗用药的间隔时间
（致敏药物危险性评价） • 长期应用的药物： 卡马西平(Carbamazepine)
致敏药物分析
苯巴比妥(Phenobarbital)
苯妥英(Phenytoin) 丙戊酸(Valproic acid)
非甾体抗炎药(NSAIDS)
别嘌醇(Allopurinol) 皮质激素(Corticosteroids)
SBDE临床分型
分 型 临床表现 表皮剥脱<10%BSA，伴有局限性典型靶形损害 或高起的不典型靶损害 表皮剥脱<10%BSA，广泛性红斑或紫癜性斑疹，伴 不典型扁平靶形损害
大疱型多型红斑 （bullous EM） SJS
SJS与TEN重叠
(overlap STS/TEN) 伴有斑疹的TEN （TEN with spots）
组55/71型引起，命名为“ 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”
（Staphylococcal scalded skin syndrome， SSSS）
关注SBDEs的理由
• 发病有增多趋势；
• 生命威胁较大；
• 命名含义的混乱及病因学解释不一样；
• 治疗对策需再认识。
SBDE的早期诊断意义
• 及时发现，及时停药 • 早期治疗，提高疗效 早 期 治 疗 晚 期 治 疗
SBDE的早期诊断－－
三个富有挑战的诊断点（2） • 发热的问题 感染性发热 ＆药物反应？
感染性发热
药物发热
机理
发生时间
感染
经一定潜伏期后发生
变态反应
初次用药往往在1-2周后发生， 再次用药多在数小时至1d内发生
热型
全身情况 消退
不同传染病有不同的热型
感染中毒表现，一般较重
一定，以稽留高热为多见
导的迟发性 ，异型淋巴细胞、显著淋巴结肿大和多峰型病 情波动表现
• 抗病毒治疗价值有限（已经激活的免疫反应无价值）
针对病理生理治疗
• 药物选择（皮质激素、IGIV、环孢素Ａ等） • 药物剂量 • 疗程
糖皮质激素应用
目前观点：及时、足量 效果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短 病程，降低病死率。 给药方式：
表皮剥脱10%～30%BSA，广泛性紫癜性斑疹，
伴扁平不典型靶形损害 表皮剥脱>30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平 不典型靶形损害。
不伴斑疹的TEN
(TEN without spots)
表皮剥脱≥30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹
E M m 、S J S 及T E N 的鉴别 EMm 病因 病毒，支原体等 感染↑；药物性 ↓（1 0 ％） SJS 药物性↑（> 5 0 % ） TEN 药物性↑（> 9 0 % ）
其他伴随表现 消退 流行病学资料
• 某些特定的感染容易引发药物反应 • EB病毒感染 麻疹样疹、淋巴结肿大、异常淋巴细胞增多、 肝功能损害与药物超敏反应综合征重叠
• 巨细胞病毒感染
麻疹样红斑、机体免疫功能异常、骨髓抑制后 发生等复杂因素或症状重叠 • HIV感染
皮疹的多形性、感染性皮肤损害和变态反应皮 肤损害重叠等
50年代 1. 磺胺类 2. 解热镇痛类 3. 抗生素类 4. 镇静、催眠药 90年代 1. 抗生素类 2. 抗炎镇痛药 3. 抗痛风类 4. 抗癫痫类
各类致病药物的品种亦有 很大的改变。
致敏药物分析 （致敏药物危险性评价）
• 短期应用的药物： 复方磺胺甲基异恶唑(Co-trimoxazole) 磺胺药(Sulfonamides) 氨基青霉素(Aminopenicillins) 喹诺酮类(Quinolones) 头孢菌素类(Cephalosporines) 氯美扎酮(Chlormezanone)
• 关键治疗药物的停用和替代
抗结核药物：同类中选择（INH>PAS>RFP） 喹诺酮药物 抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等 镇静抗癫痫药物：安定的使用
病因治疗中的病毒感染问题
• 病毒感染可增加药物变态反应的发生率； • 病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV 等为主；
• 人疱疹病毒6型（HHV-6）存在再激活现象，表现为药物介