多发伤

平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左
右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤 所致，其发生率在交通事故中为65%，高处 坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导 致多发伤。
多发伤伤情评估

目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损 伤严重度记分（ISS）。ISS方法中的解剖部位分为： ①头；②面部（五官和面骨）；③颈部；④胸部 （包括膈肌和肋骨架）；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢； ⑧下肢；⑨体表。
O（Operation），手术治疗 损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理） 确定性修复手术

其他的止血措施（药物、血液制品等） 处理严重酸中毒，凝血功能障碍

绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸， 拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要 时建立骨通道 安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量） 监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理 想状态
低血容量性休克的急救程序
●保证气道通畅 ●吸氧 ●开放静脉通道，保证能快速输液 ●对生命体征进行监测 护理与监护 ●快速静脉输液 ●CVP监测 ●记录每小时尿量 ●采取检查 ●保暖
创伤失血性
失血浆为主
●创伤性内脏破裂 出血 ●创伤性骨折 ●创伤性血管及软 组织损伤
大面积烧伤
●伤口的包扎 ●骨折的固定 ●止血
特殊检查：X线、超 声、腹腔镜、CT、 MRI、腹腔穿刺
多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠 破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等
初期抢救VIPCO程序 V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管

因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤 情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率 在 12%~15%左右，容易误漏诊的原因有以下几 个方面
1. 伤员伴意识障碍,病史收集困难； 2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到 局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反 应及合并症重视不够。； 3. 腹部空腔脏器伤易误漏诊； 4. 各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体 观念（只见树木、不见森林）； 5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔 部位（远达效应）的损伤易误漏诊。 6.未行必要的辅助检查；


保温和纠正低体温
止痛 镇静：地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg 肌肉或静脉注射

预防破伤风

致命性创伤可按部位和系统，不同部位的致命创伤的针对性处理 进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊 问题
评估诊断 ●意识淡漠或障碍 ●皮肤湿冷、口干 ●面色苍白 ●脉搏细速 ●心率加快 ●血压下降 ●少尿或无尿
多发伤
多发伤：是对全身状态影响较大，病理生理变化急 剧且危及生命的一种损伤。伤员多因严重休克、大 出血、呼吸功能衰竭而死亡。 多发伤：凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤 都可称为多发伤。

多发伤至少应包括以下三个内容
两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生
创伤； 各部位伤中至少有一处较严重即使单独存 在也可威胁伤员的生命； 各个部位伤中均为同一因素造成
多发伤的救治原则
一、院前急救 1．保持呼吸道通畅 2．及时止血、防止休克发生或加重 3．防止附加损伤
二、院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急救
国外有人提出了多发伤的VIP救治程序
1. Ｖ (Ventilation)──通气
2. Ｉ (Infusion)──灌注 3. Ｐ (Pulsation)──搏动
4.
5.
C (Control bleeding)──控制出血 O（Operation）──手术
多发伤的治疗原则
一.初期伤情评估：
1.气道
A气道是否通畅，注意保护颈椎； 2.呼吸B通气是否规则，足够，有无开放性气 胸，张力性气胸，血气胸，吸入性肺部损伤 或连枷胸，对通气困难者提供辅助通气； 3.循环C循环是否稳定，有无活动性出血，有 无血容量不足，抽取血液标本。
4.功能障碍D活动是否受限，快速评估神经系
●血型，血交叉 ●输液、输血 ●晶体 : 胶体为 2 :1 或1:1
●快速输液、输血浆 ●动态监测生命体征 及血气指标 ●根据输液公式精确 估计输液量及输液种 类
原发病的治疗 ●手术治疗 ●非手术治疗
进行快速、全面的初步评估
抢救现场、急诊室
伤员
多发伤抢救程序
心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征
急性致命性创伤处理
急诊科-高浩灏
现全球每年因创伤致死人数约120万人，在我 国，创伤已经成为城市中的第5位死因，农村中 为第4位死因，青壮年中为第1位死因
急性创伤 1.轻伤及轻微创伤易于处置； 2.严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高
致命性创伤后死亡时间分三个高峰


创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创 伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管 的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时 正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗 单位。 创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导 致死亡。 创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内， 死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。
V（Ventilation），保持通气 指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上 I（Infusion），补液扩容以及防止休克 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500~1000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量
紧急配血备血。出血过度、血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆
I. 输液抗休克 建立静脉通道 1~ 3 条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物
P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停， 立即行CPR 必要时开胸行胸 内心脏按压
C. 控制出血 一压二捏三上钳 四吻合（修补） 二捏后快速输血 补液抗休克，再 行进一步治疗
O. 确定性手术治疗
各部位伤的确定性治疗 颅脑损伤 开 放 性 颅 脑 损 伤 ， 颅骨凹陷性骨折， 颅内血肿，脑疝等 明确需要手术治疗 的，应积极术前准 备，尽早手术 不 需 要 或 不 适 应 手 术治疗的，行保守 治疗 胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定； 呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵 引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出 1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流 速度在200ml/h以上者──剖胸探查 心脏损伤：及时修补 腹部损伤 诊 断 明 确 ， 及 时 行 剖 腹探查 动 态 观 察 ， 做 两 手 准 备 四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创 ，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进 一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并 血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术 治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳 定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板 减压、脊髓探查、内固定术
3.建立有创气道，用于需要开放气道而不能
气管插管或插管有困难的创伤患者，如环甲 膜穿刺或切开，气管切开。 4.分析原因，紧急处理：建立开放气道后， 低氧血症若无改善，应分析原因，如血气胸 者紧急行胸腔闭式引流，心脏压塞应心包穿 刺或复苏性胸廓切开，如为胸部损伤致气管 断裂，肺撕裂伤情况，应胸腔闭式引流，并 急诊剖胸探查术。
统（分级包括清醒，言语反应，疼痛反应， 和无反应） 5.暴露E在患者生命体征相对稳定时，才能将 患者完全暴露，翻身检查患者后背，从头到 脚检查是否存在可见的损伤或畸形，如有颈 部或脊髓损伤，应采取轴式制动措施。
二.紧急气道处理 1.维持呼吸道通畅，患者平卧，头后仰或托
下颌给氧，必要时面罩辅助呼吸，清除口腔 内异物，血凝块或呕吐物，控制口腔内活动 性出血。 2.紧急气管内插管，即将发生气道梗阻，胸 部或神经系统损伤，继发性呼吸衰竭，心脏 或呼吸骤停。
初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估
病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位置、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按 “CRASHPLAN”原则指导体 检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头 部-骨盆-四肢-动脉神经） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电 解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝 肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情 况
多发伤的正确检诊
创伤急救医师应牢记“CRASH PLAN”的检诊程序: 1. C—心脏 评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R—呼吸 有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、 畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛； 3. A—腹部 4. S—脊柱 脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍； 四肢感觉、运动有无异常。
4.早期体液复苏的注意事项：应尽快开放多
条快速静脉通道，对于严重创伤及失血性休 克患者所有液体应加温输注（血小板除外）， 进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有创动 脉检测，必须快速诊断和控制活动性出血， 必要时迅速实施损害控制性手术。
急性致命性创伤抢救流程
各种机制的突发严重机体损伤 紧急评估 A：有无气道梗阻 气道阻塞
3.早期体液复苏的目标：在出血控制之前，
液体复苏的目标是在合适的血压与出血之间 寻求平衡，即把血压维持在刚好能对生命器 官维持有效血供的水平。收缩压应维持在8090mmhg，平均动脉压维持在50-60mmhg， 老年人或高血压患者的收缩压维持在 100mmhg，心率<120/min，尿量>30ml/h,血 红蛋白80-90g/L，剩余碱BE>-5,血清乳酸浓 度<1.6mmol/L,中心体温>35℃，脉氧>96%.
三.早期液体复苏
1.创伤患者失血性休克的评估（下表）
2.早期液体复苏面临的问题
活动性出血存在的情况下，积极补液的结果
常常是短暂的血压升高，紧接着患者出血增 加，再次出现低血压，而补充更多的液体， 会导致血红蛋白下降，凝血因子水平下降， 体温过低，电解质平衡紊乱等，从而降低患 者的抢救成功率。 活动性出血期间，液体复苏如果仅将血压维 持在重要器官缺血阈值之上，可最大限度发 挥机体自主止血功能，并增加长期存活率。

各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可 威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严 重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤，ISS方 法评分至少在16以上才算严重伤。
多发伤的临床特征
一、生理紊乱严重，早期死亡率高 二、伤势重，休克发生率高 三、严重的低氧血症 四、早期诊断困难，容易误漏诊
补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀 P（Pulsation），监护并保证循环稳定 监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定 C（Control），立即控制明显的外出血
包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带
5. H—头部 意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经 检查有无异常；肢体肌力、肌张力是否正常；生理 反射和病理反射的情况； 6. P—骨盆 7. L—肢体 8. A—动脉 9. N—神经
简单、快速、有效的检诊方法
即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面
部及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤 部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压 痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑 有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹 腔多部位的穿刺。


清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰
气管切开或者插管
B：有无呼吸，呼吸的频率和程度
B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚
呼吸异常
体表可见大出血 呼之无反应、无脉搏
紧急止血措施 心肺复苏
如果无上述表现进行二次评估

快速全面体格检查（CRASH PLAN） 同时重点病史询问 X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操 作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估 发现新问题，并发现原问题是否恶化