重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展

一、急性期诊疗方案
• 神经外科重症监护病房监护
– 生命指征24小时监测
– 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
– 颅内压监护 预后不良
维持颅内压在20mmHg以下，大于此值
– 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿 及血肿增大等
– 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上
– 血生化及血气监测
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 恢复循环血量、血压、通气及通氧 • 避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
– 避免低血压、低血氧
• 纠正低血压
保持收缩压大于90mmHg
• 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸
– 低血压、低血氧与预后
• 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
• 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍
– 有无急症手术指征
一、急性期诊疗方案
• 处理决策 – 明确有无颅脑紧急手术指征 – 明确有无合并伤紧急手术指征 – 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 – 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
• 神经外科专科处理 • 专科处理 – 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 – 术前准备 – 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
美国重度颅脑损伤诊治指南
– 脑灌注压降低的可能原因 • 血肿压迫 • 昏迷病人脑代谢率降低 • 脑血管痉挛
– 脑灌注压与预后 • 死亡率随脑灌注压下降而增高 • 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% • 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%
– 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的 生存质量生存率
• 手术治疗
• 药物治疗
• 并发症治疗
二、过渡期诊疗方案
• 过渡期可能存在的病情 • 迟发性颅内血肿与慢性血肿 • 脑梗塞与脑萎缩 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 • 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱 等 • 全身消耗与衰竭
– 并发症
• 感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）
• 仪器故障、导管阻塞移位
பைடு நூலகம்
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 – 脑灌注压 • 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为70~90mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差） • 脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑 血流量急剧下降 • 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降 更明显
重度颅脑损伤的诊疗方案
• 急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内） • 过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月） • 康复期诊疗方案（伤后3个月以后）
一、急性期诊疗方案
• 现场与初期诊疗
• 初步检查
– 头部伤情
头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等
– 呼吸状况
呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等
– 循环状况
脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等
一、急性期诊疗方案
• 紧急处理
– 止血
– 保持呼吸道通畅
头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、
气管插管、气管切开、辅助呼吸等
– 循环复苏
迅速建立静脉通道、快速输液、维持平
均动脉压在80mmHg以上
• 初步诊断
– 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、 重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）
– 有无合并伤及休克
二、过渡期诊疗方案
• 治疗措施 • 复查CT 明确颅内变化 • 手术治疗 – 迟发性或慢性血肿 – 外伤性脑积水 – 脑脊液漏 – 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等 • 支持治疗 • 对症治疗 • 其他治疗
三、康复期诊疗方案
• 康复期可能存在的情况 • 智能、语言、运动的障碍 • 脑积水、脑穿通畸形 • 颅骨缺损 • 外伤性癫痫 • 植物生存（持续昏迷1年以上为标准） • 全身衰竭
• 提升血压治疗可改善病人预后
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• 颅内压监测的指征 – CT异常者 – GCS计分3~8分者 – 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 – 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水 肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内高压治疗域值 – 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当 颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗 – 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该 值各个病人及整个治疗过程中是不同的
• 治疗措施 • 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫 • 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
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（摘译，1995年版）
• 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
– 首先要迅速而充分的生理复苏
• 无颅内压增高、脑疝者
无须控制颅内压的特殊处理
• 有颅内压增高者 体复苏后应用
过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液
– 其他伤情
是否有危及生命的其他严重的合并伤
• 初步抢救
– 立即压迫止血与包扎伤口
– 迅速呼吸循环的复苏支持
– 及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
• 急救中心的诊疗 • 初步检查 – 记录受伤的时间、伤因与经过 – 检查头部伤情、五官与瞳孔等 – 测量呼吸、脉搏及血压 – 检查意识状况 进行GCS计分记录 – 神经系统及全身简要检查 – 检查是否有其他合并伤 • 辅助检查 – 颅骨X线平片 – 颅脑CT扫描
– 镇静剂的应用
• 躁动的病人可用镇静剂
• 肺炎、败血症病人不常规应用
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– 早期低血压、低血氧的处理 • 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 • 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 • 早期升高血压可改善预后
– 应用甘露醇降低颅内压 – 过度换气 – 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内压监护技术
– 颅内压监护的方法
有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜
外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠
– 美国颅内压监护仪的标准
• 压力范围 0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）
• 精确度 在0~20mmHg范围，误差2mmHg； 在20~100mmHg 范围，误差不超过10%