普通钙浓度透析液对腹透患者钙磷相关代谢的影响

普通钙浓度透析液对腹透患者钙磷相关代谢的影响[摘要] 目的:观察普通钙浓度透析液对腹膜透析患者钙磷相关的影响。方法:

我院使用普通钙浓度腹透液最终进入本研究的患者40例,进行持续性非卧床腹膜透析(CAPD),观察透析开始后3、6、9、12、15个月的血钙、磷、甲状旁腺素(PTH)、血红蛋白(Hb)、白蛋白水平。所有数据均采用SAS 9.1.3软件包进行统计学处理,使用重复测量的多元方差分析。结果:随着透析时间延长,患者钙、磷离子水平逐渐升高,血PTH值逐渐降低,Hb逐步增高,差异具有统计学意义(P＜0.05),低蛋白血症得到纠正。结论:使用普通钙浓度透析,患者普遍存在钙磷代谢紊乱。建议CAPD 患者长期使用低钙腹透液(钙离子浓度1.25 mmol·L-1)。

[关键词] 腹膜透析; 钙磷代谢; 贫血; 低蛋白血症

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.018

持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)是治疗终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)的有效方法之一。在行腹膜透析(PD)治疗后,虽然氮质血症得到改善,但钙磷代谢紊乱并未得到很好的纠正,由其导致的肾性骨病(renal osteodystrophy)发生率并未明显下降。不仅如此,在透析患者中还普遍存在高钙、高磷、钙磷乘积异常升高和甲状旁腺功能紊乱现象,临床常常并发转移性钙化和钙化防御等[1]。北京大学第三医院腹膜透析中心2002年的统计,PD患者中高血钙者占35.8%、高血磷者占53.1%、钙磷乘积大于 4.44

mmol 2·L-2者占54.7%[2]。大量的临床研究证明高血磷在肾性骨病及血管、软

组织钙化的发病中起主要作用。PD病人低白蛋白血症可以使病人死亡率和其他合并症的发生率升高,是死亡的预测因子之一[3]。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选我院2006年9月至2009年4月随访的PD患者54例,男27例,女27例,性别比例为1∶1;年龄16~76岁,平均(57.59±17)岁;透析时间3~27个月,平均(11.5±7.6)个月。采用广州百特医疗用品有限公司生产的DianealPD-2双联透析系统,透析液中钙浓度为1.75 mmol·L-1。所有患者均采用CAPD治疗,每个透析周期注入腹透液2 000 ml,日交换腹透液4~5次。原发病中糖尿病肾病24例,慢性肾小球肾炎20例,多囊肾3例,高血压肾病4例,狼疮性肾炎1例,紫癜性肾炎2例。其中死亡4例,因顽固性心衰转为血液透析(HD)4例,转为他院随访病人6例。剩余40例患者均无临床上显性水肿表现,临床状况稳定,作为本研究回顾性观察病例。

1.2 生化检查

所有患者分别在行透析3、6、9、12、15个月以后采晨起静脉血送检血钙、

血磷、肌酐、PTH、胆固醇、甘油三酯、白蛋白,均空腹8 h以上。

1.3 观察与评估

回顾性观察我院40例尿毒症患者行CAPD对血钙、磷、PTH、血红蛋白(Hb)、白蛋白的影响。所有患者入组前参照文献公式行腹膜平衡试验(PET),评估腹膜转运类型。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SAS 9.1.3软件包进行统计学处理,使用重复测量的多元方差分析。计量资料采用t检验,结果用±s表示,计数资料采用χ 2检验。

2 结果

2.1 PET结果

高转运5例(12.5%),高平均15例(37.5%),低平均16例(40.0%),低转运4例(10.0%)。2.2 钙磷及PTH

随着透析时间延长,患者钙离子、磷离子水平逐渐升高。血PTH值逐渐降低,具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 Hb

随着腹膜透析时间的延长,患者肾性贫血得到纠正,Hb逐步增高,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见图1。

2.4 血白蛋白

患者血白蛋白随着透析时间延长而呈总体升高趋势(表1),低蛋白血症得到纠正。

表1 每个透析月血钙、磷、PTH、Hb、白蛋白的平均值

透析时间各观察指标平均值钙离子/mmol·L-1磷离子/mmol·L-1PTH/pg·ml-1Hb/g·L-1白蛋白/g·L-1

3 讨论

本研究表明,使用普通钙浓度透析患者普遍存在钙磷代谢紊乱。当PD开始后,胃肠道吸收和腹膜钙流量是决定PD患者钙平衡的两个主要因素。钙的胃肠道吸收取决于多种因素,包括尿毒素在体内潴留的程度、血清磷水平、PTH水平、1,25-2(OH) D3水平和总钙吸收量。应用普通的高钙PD液透析,当1.36%葡萄糖溶液2 L交换时,钙进入体内呈正平衡[不同作者观察(84±18)mg·d-1、300 mg·d-1不等][4-5];另外含钙的磷结合剂的广泛使用增加了钙的吸收。大量研究[6-7]表明,使用透析液钙浓度为1.25 mmol·L-1的低钙透析液可明显改善钙磷代谢紊乱和低转运性骨病的发生,为钙剂的使用和血磷的降低提供了治疗空间。对高钙血症患者选用低钙透析液是理所应当的,尤其对伴有高磷血症的患者可以允许较大剂量的碳酸钙,从而使血磷水平得到良好的控制,而且大大降低了钙负荷。美国NKFK/DOQI 2003年关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议,HD 或PD的透析液钙离子浓度应当为1.25 mmol·L-1,但要根据病人的具体情况,可适当增加或减少透析液钙离子浓度。

CAPD患者易出现动力缺失性骨病,近年来有增加的趋势,存在于大于20%的透析患者,动力缺失性骨病伴随有正常或低PTH水平、高或正常的离子钙水平。Sherrard等[4]注意到在他们所观察的267例透析患者中动力缺失性骨病是最常见的组织学诊断,并且在PD患者的出现率(61%)大于HD患者(36%),提示可能是由于PD患者具有更持续和更高的钙水平,较HD间断的钙负荷相比会更有效地抑制PTH。在正常的情况下骨骼提供对血钙和血磷的缓冲能力,但动力缺失性骨病这种缓冲能力可能明显减弱,因此血液中钙、磷水平非常易受食物的摄入及自透析液吸收的影响,在这种情况下易促进钙、磷过剩和转移性钙化过程的开始,此时非常重要的是将PTH水平轻度升高而刺激骨的转化,同时严格控制血磷水平。

虽然PD较HD能清除磷、铝等更多中分子和大分子物质,但也不能使血磷维持于正常水平,其原因主要考虑有以下几个方面:(1) 随着PD的进行高蛋白饮食使磷大量摄入,在当前推荐蛋白质摄入量为1.2～1.3 g·kg-1d-1的情况下使得磷的摄入量高达1 200 mg·d-1,而透析磷的排出量仅为310～320 mg·d-1,余下大部分通过肠道及残余肾清除;(2) 残余肾功能的逐渐下降血磷排除障碍,使体内血磷维持于较高水平;(3) 感染、饥饿、糖皮质激素的应用促使蛋白合成与分解代谢向分解代谢移位;(4) 部分患者因经济原因不能充分透析导致体内血磷蓄积。一旦开始透析治疗,控制高血磷是非常重要的,这不仅是为了减少刺激PTH的分泌,同时也是为了维持钙磷乘积在正常范围,否则很快会造成血管和软组织钙化。具体降磷的措施:(1) 饮食磷限制是控制高磷血症的最重要因素。(2) 纠正高磷血症,在没有明确损害的证据下,一些研究认为ESRD患者每日摄入的钙元素上限为1 500 mg。

(3) 减轻钙的负荷,减少肠道钙吸收及高磷透析液和含钙结合剂的应用。Sevelamer不仅能结合胃肠道的磷也能结合食物中的胆固醇,同时降低低密度脂蛋白(LDL)水平[5]。Qunibi等已证实Sevelamer这种非矿化代谢的特性[6]。(4) 维生素D的合理应用,PTH应控制在合适的范围,应用活性维生D、维生素类似物paricalcitol、钙模拟剂cinacalcet等。

综上所述,我院PD患者普遍存在钙磷代谢紊乱及肾性骨病。治疗上建议CAPD患者长期使用低钙腹透液(钙离子浓度1.25 mmol·L-1),配合碳酸钙及活性维生素D3的应用可以很好地纠正并维持血PTH水平,防治高磷血症,避免高钙血