输精管吻合

输精管吻合

输精管吻合多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。

简介

在男性不育的临床治疗中，10%-15%是的男性不育患者是由于梗阻性无精子症导致的，输精管吻合术与输精管附睾吻合术是治疗梗阻性无精症最为常见和有效的方法。然而梗阻性无精症的临床治疗，目前国内很少有医院开展，原因在于输精管吻合术和输精管附睾吻合术临床技术难度相当高。

在直径约0.3-0.4mm的官腔上，能否建立一个相对良好、通畅并防止渗漏的吻合，是彻底解决复通率和致孕率的关键症结所在，其技术难度可想而知。然而随着显微外科技术的不断成熟，输精管显微外科吻合术、输精管附睾显微外科吻合术的成功运用，一举弥补了传统非显微手术手术效果不理想的种种弊端，最终开启了梗阻性无精症的“死结”。

解剖与生理

分部

输精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延续，是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道，全长40—60cm，管径细小(约0．3cm)，是排精管道中最长的一段。通常以睾丸下端起自附睾尾，并转向上行，随精索经腹股沟管至盆腔，最后与精囊腺排泄管合并成射精管开口于尿道前列腺部。其形态学特点是：输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，粗细均匀，容易滑动，触扪有坚实感。按输精管的解剖部位可分为4个部分：

①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸后缘迂曲上行较短的一段，为输精管的起始部，靠近睾丸后缘。

②阴囊部(parsscrotum)——位于附睾头与腹股沟皮下环之间的一段，此段位置最浅，多位于精索的后内侧，通过阴囊壁极易触及，是输精管结扎较理想的解剖部位。

③腹股沟管部(parsinguinalis)一自腹股沟管浅(皮下)环至深环的一段。阴囊部与腹股沟部合称为精索部(parsfunicularis)。

④盆部(parspelvina)——是输精管最长的一段。自腹股沟管深环至盆腔，从外侧绕过腹壁下动脉起始部沿骨盆侧壁向后下，再转向内行，跨输尿管末端内侧，在膀胱与直肠之间

至膀胱底。输精管盆段横过输尿管后呈梭形膨大称输精管壶腹(ampullaductusdeferentis)。壶腹段长2．0—4．Oem，壶腹最宽处可达0．7—1．0cm。然后逐渐变细，两侧输精管末端也互相靠近，相当于前列腺上缘与精囊的排泄管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿过前列腺开口于尿道前列腺部。壶腹部的黏膜皱襞较大并分支，分支相互吻合成网；黏膜上皮较厚，且有局部下陷，形成一些腺状憩室，些腺状憩室有活跃的分泌功能。输精管壶腹是贮藏成熟精子的第二贮存解剖部位。所以在输精管结扎后的一段时间内，排出的精液中仍含有精子，术后仍需要继续避孕2个月或排精10次左右，若有条件最好行精液常规检查。

基本结构

输精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌层及外膜3层组成。黏膜上皮为假复层柱状上皮，上皮表面有纤毛，肌层较厚(1．0—1．5mm)，由内纵、中环和外纵3层平滑肌组成，于是输精管摸起来像火柴棍粗细，有一定硬度。内层较薄，外层较厚，中间为环行肌层，是3层中最厚者；外膜为一层富含血管和神经的疏松结缔组织，输精管能进行自主节律性收缩，其收缩频率自近端(附睾)至远端逐渐加强，认为是由去甲肾上腺素所调控。射精时节律性强收缩是交感神经同步大量释放去甲肾上素而引起的。

血液供应

输精管盆段的动脉有直接来自髂内动脉的输精管动脉以及膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠上、下动脉及精索内动脉来的输精管支；静脉汇人膀胱静脉丛，再由膀胱静脉注入髂内静脉。

结扎吻合术应用解剖

①输精管结扎术(vasoligation)是结扎并切除一小段输精管，从而阻断精子不能排出体外，而达到绝育的目的。按输精管局部解剖学有如下四点值得注意：

a．从输精管易滑脱的解剖学特点，应如何有效地固定输精管，是输精管结扎的关键。若术中输精管滑脱，应细心重新触扪寻找，切勿盲目钳夹，以免造成阴囊内出血。

b．输精管是肌性管，故术中必须确认输精管才能结扎，一般情况下辨认并不困难。若有困难时可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水，观察有无尿意，或将切除后的输精管用针头贯穿管腔加上识别，若术中确有疑问者再做切片检查。

c．由于输精管表面含有丰富血管、神经和结缔疏松组织，这些组织对输精管的营养至关重要，故分离时必须紧靠壁平行均匀分离，注意勿损伤周围血管，其中输精管动脉紧贴输精管旁，小心将其分离，分离长度1．5—2．Oem，不宜过长以免影响血供，若有出血必须严密止血。术后的阴囊血肿，有不少是由于术中不按解剖结构而操作粗糙及止血不彻底所引起。山由于输精管再接通的能力强，有可能是输精管结扎后再生育的原因之一。因此，输精管至少切除约1．Oem，做两断端结扎，并把输精管断端包埋，才能有效地防止输精管重新相接通。

②输精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。近20多年来显微外科技术的应用，其成功率大为增加。如何确保重新吻合后的输精管管腔保持通畅和不狭窄，是吻合术成功的关键。

输精管全长约40～50cm，直径约3mm，管腔内径约为0.5～0.8mm。输精管从附睾尾部开始，起始2cm段呈半卷曲状态，以后伸直，沿着阴囊向上方经腹股沟管、腹膜后及骨盆至膀胱后方，终末部扩大形成壶腹部，并与精囊管形成射精管。全程分为睾丸部、精索部和盆部三段。其中精索部皮下环以前的输精管在阴囊内的一段容易被摸及。

输精管的管壁由粘膜、肌层和外膜三层构成。粘膜层为上皮和固有膜构成，共同向腔内突出，形成数条纵向的皱襞，致使输精管腔不规则；肌层有内纵肌、中环肌和外纵肌三层。肌层发达，厚的肌层使输精管具有强力的蠕动；外膜为一层疏松结缔组织，含有丰富的血管、淋巴和神经。所以在做输精管手术时，也应避免引起外膜的损伤。输精管内被覆着上皮，其中近附睾尾部的粘膜与附睾部的上皮相似，特征为大的柱状细胞，有整齐的成对纤毛，是一种静纤毛或微纤毛。输精管远段管腔内上皮细胞较小且无纤毛。

对临床上施行输精管手术最具有意义的解剖学位置常选择阴囊中部。输精管的血供来自输精管动脉，是膀胱下动脉的分支，也是供应睾丸的重要侧支循环。在施行输精管手术时，倘若误伤输精管动脉，就有发生术后出血的可能。输精管鞘包含着痛的感觉神经纤维和释放去甲肾上腺素的交感神经纤维，这些纤维使输精管呈自发性运动。输精管内部的节律性运动，依赖局部去甲肾上腺素的浓度。因此，交感神经末梢释放去甲肾上腺素从一开始便控制着射精期，使输精管发出有力和协调的一连串收缩，推动精子从附睾到尿道。

由于输精管的管腔细小而且不规则，对于输精管的修复重建手术，如采用全层缝合，必须选择精细的无损伤缝针线，以减少粘膜的损伤；若将粘膜和肌层作两层缝合的话，对好粘膜和缝好肌层则是最关键的。