子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗

.EM-INF治疗
3
内异症诊治流程图
妇科 .EM-INF治疗
生殖中心 4
内异症导致不育的原因
原因多种
机制叠加
解剖结构的改变
非解剖因素
输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、 梗阻
不排卵、黄体功能不足（30%）
盆腔粘连
卵子质量不佳
影响取卵子（Pick up）
影响卵或受精卵的运送
子宫内膜容受性异常（整合素ανβ3↓
9
术前/术后的卵巢损害
血清AMH(ng/ml)值显著下降
血清AMH 术前 术后
总体 3.9 2.1
单侧 4.1 2.9
双侧 3.6 1.2
P NS ＜0.001
Hirokawa W, et al. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality
.EM-INF治疗
11
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案 的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在 IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：
阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便 捷、检测出隐匿的恶性肿瘤
避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症 病情的进展等
.EM-INF治疗
2
子宫内膜异位症合并不育症
¤25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症 ¤30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育 ¤不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍
The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online.
手术 满意 手术并发症
不必要的手术
卵巢储备功能下降 缓解盆腔疼痛 降低卵巢癌风险
ART 满意 ART并发症 穿刺后感染，不能行肿物 病检 无法缓解盆腔疼痛 避免不必要的手术 避免手术损伤卵巢储备
.EM-INF治疗
14
内异症诊治流程图
评估生育力
.EM-INF治疗
15
内异症患者生育力评估
内异症病灶的部位、程度（rAFS） 影响生育的其它条件
17
28;376(9742):730-8.
卵巢储备功能评估
年龄 月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱 基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管
抑制因子（AMH） 卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流 卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺
激试验
.EM-INF治疗
Fertil Steril，1995
.EM-INF治疗
19
窦卵泡数（AFC）
早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小 AFC＜5预示卵巢储备功能不良 AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关 2-6mm的AFC代表卵巢储备功能 敏感性高于bFSH
子宫内膜异位症合并不孕 手术治疗及助孕策略
.EM-INF治疗
来自百度文库
1
内容
EM所致不育 EM合并不育患者的手术问题
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？ EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题 EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013
IL-6 ↑ IL-10 ↑ TNF-α ↑
PGE2 ↑ PRL ↑ B-EP ↑
6
.EM-INF治疗
7
内异症不育的治疗对策
卵巢抑制
ICI/IUI
期待疗法
COH
EMT相关性不孕
ART IVF/ICSI
药物结合手 术治疗（术 前/术后）
手术治疗
.EM-INF治疗
8
卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较
术后，AFC、优势卵泡数、获卵数 明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加
Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes
for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6.E):M23-I4N0F-2治. 疗
手术还可以解决疼痛问题，推迟复发
.EM-INF治疗
12
临床思维：关键问题
2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。.E中M-华INF妇治产疗科杂志。2012.48（1）：1-3
13
卵巢内异症囊肿：手术VS ART
生育结局 缺点
优点
and severity of endometriosis. Hum Reprod. 2011 Apr;.2E6M(4-I)N:9F0治4-疗10.
10
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面 影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年 长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术 史的患者。
18
高基础E2（bE2）
bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功 能不良
bE2＞ 45pg/ml，FSH ＞ 17mU/ml，妊娠率为0 bE2 ≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0 卵巢储备功能下降的较早期指标之一 FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段 FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭
输卵管通畅度 卵巢储备 男方因素
.EM-INF治疗
16
Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程
评估生育力
Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: patho.EpMhy-sINioFlo治gy疗and management. Lancet. 2010 Aug
）
胚胎质量 ↓ 着床失败
手术去除病灶有益
.EM-INF治疗
5
腹腔微环境
VEGF ↑ RANTES↑ PAPP-A ↑
抗氧化↓ ROS ↑ DNA损伤↑
白细胞 ↑ 腹腔巨噬细胞↑ 自然杀伤细胞↑
Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008
.EM-INF治疗