神经内分泌性月经紊乱诊治常规

CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较
孕二烯酮 去氧孕烯 醋氯地孕酮 屈螺酮 地诺孕酮 醋酸环丙孕酮 -20 0 20 40 60 80 100
醋酸环丙孕酮抗雄激素作用最强
Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stölzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985
目前国内多囊卵巢综合征诊断标准
一、稀发排卵或无排卵；
二、高雄激素的临床Biblioteka Baidu现和/或高雄激素血症；
三、PCO：一侧或双侧卵巢Ø2-9mm卵泡≥12个 卵巢体积≥10ml。 符合2条，并排除其他高雄病因以及其他引起排卵
障碍的疾病。
PCOS的合并症
1 2 3
肥胖与中心 性肥胖
胰岛素抵抗
代谢综合征
肥胖
亚洲成人根据BMI对体重的分类﹡
神经内分泌性月经紊乱诊治常规
第一部分
月 经 紊 乱 的 定 义
月经紊乱的定义
• 月经紊乱是指与月经有关的多种疾病，包括月经
的周期、经期、经量、经色、经质的改变以及痛 经、闭经、经前期紧张综合症等伴随月经周期前 后出现的某些症状为特征的多种病症的总称。
引起月经紊乱的原因有两大类：
• 1、神经内分泌功能失调引起：
– 无生育要求 – 已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂 性增生
全子宫切除术
• 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生
育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较
大者、以及病理为癌前期病变或癌变者
多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）
一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌 紊 乱综合征。是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，占 无排卵性不孕症的30-60%。
补佳乐——外源性天然雌激素
雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣（山药）
大豆
薯蓣
补佳乐®就是人体的雌二醇加上一个戊酸
与人体自身代谢相同、吸收平稳
E2
E1
E3
补佳乐
V CO2
+
H 2O
先进的制剂技术
补佳乐® 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较
异质性 综合征
相关因素： 基因、环境、生活方式、情绪等
达英-35®
CH3 CH3 OH C CH C=O CH3 CH2 CH 3 O O-C-CH3
HO
O CL
Ethinylestradiol. EE 乙炔雌二醇
0.035mg
+
Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮 CPA（2mg）
腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。 －己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。
因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚
常用雌激素的换算关系
补佳乐（戊酸雌二醇）2mg＝乙烯雌酚0.5mg＝孕 马雌酮0.625mg
止血（内膜脱落法）
• 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦
止血（避孕药）
• 同时给予大量孕激素和雌激素 • 止血较快 • 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜
行黄体酮撤退止血者 • 第三代口服避孕药
– 达英-35 – 2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共 20天左右，血色素正常时，停药来月经
止血（内膜萎缩法）
• 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病 •
提高促排 卵的效果
Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.
•
•
称药物刮宫法。 方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血 如月经量，2～3天量多，一周血止 注意：
– 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 – 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 – 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日， 以减少撤退出血量 – 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮
药物治疗无效，存在内膜癌高危因素者； 内膜息肉、粘膜下肌瘤、针对性活检。
内 膜 去 除
宫腔镜下电切、激光、滚动球电凝、热疗等
子宫切除
• 止血、调整周期、酌情促排卵。
止血（子宫内膜生长修复法）
• 止血快
• 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖
生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平
–戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小时一次
• 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减 至血红蛋白允许时，孕激素撤退
补佳乐®止血方法
• 单雌激素止血：
– – – 适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血 补佳乐4-6mg q8h po； 血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减1/3量直至维 持 – 量1－2mg；维持量治疗直至血止后20天，当Hb提高至90g/l以上可 加用 – 孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血 4mg 补佳乐 3mg 6mg 2mg 出血 0 3 6 9 MPA 10mg qd 20 12
调节周期
• 采用上述方法达到止血目的后，因病因并
未去除，停药后多数复发，需随后采取措 施控制周期，防止功血再次发生
– 孕激素 – 口服避孕药 – 雌、孕激素序贯法 – 宫内孕激素释放系统
子宫内膜去除术
• 有排卵型月经过多 • 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或
有药物应用禁忌的严重子宫出血 • 不愿行子宫切除术 • 子宫＜12周，宫腔＜14cm • 必要条件：
否
出血模式确认 按出血量分 月经过多 是 除外器质性疾病 否 无 其他对症治疗
月经有无规律
无排卵型功血
有且BBT双相 有排卵型功血
月经量>80ml ○月经过多
BBT ○黄体功能不全 ○黄体萎缩不全 ○排卵期出血
功能失调性子宫出血-治疗
药 物 治 疗
OCP、T、E、P、IUS、止血药物
宫腔镜/诊刮
•
功能失调性子宫出血分类
无排卵型 功血 功能失调性 子宫出血 有排卵型 功血 青春期
绝经过渡期 月经过多
经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血
诊断流程
异常子宫出血 按年龄分 生殖道、阴道 和宫颈出血？ 是 其他对症诊疗
青春期 育龄期 绝经过渡期
按周期及经期分 有无规律 月经前后（经期延长） 排卵期 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查
达英-35治疗
成分：2mgCPA和35gEE
周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，
连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第 5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3～6个 月，可重复使用
注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口
主要是下丘脑--垂体-卵巢轴的功能不稳定
• 2、器质病变或药物等引起：
包括生殖器官局部的炎症、肿瘤及发育异常,营养不良,颅内疾患,其他内分泌功能失调如 甲状腺、肾上腺皮质、前列腺素功能异常、糖尿病、席汉氏病等,肝脏疾患,血液疾患 等。内分泌制剂或采取宫内节育器避孕者均可能发生月经不调。(特别注意某些妊娠期 异常出血也往往被误认为是月经不调。）
补佳乐® (酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势
更快吸收 更平稳吸收 避免雌二醇血清浓度高峰
－己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容 易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差， 导致不能坚持服药，进而影响疗效。 －有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用， 可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及
分类
BMI (Kg/m2)
相关疾病的危险性 低（但其他疾病危险性增加） 平均水平
增加 中度增加
体重过低 正常范围 超重
肥胖前期 轻度肥胖
<18.5 18.5-22.9 ≥23
23-24.9 25-29..9
中度肥胖
≥30
重度增加
﹡相关疾病包括糖尿病、高血压和心血管疾病。
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗测定方法
• 临床上诊断神经内分泌功能失调性的月经病，必须要排除
上述的各种器质性原因。
月经紊乱-HPO轴功能失调
第二部分
月经紊乱的常见疾病的诊治
月 经 紊 乱常见疾病
• 功血
• 多囊卵巢综合症
功能失调性子宫出血
• 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，
AUB）：正常月经周期为21~35天，经期持续2~7天，
引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用
– 左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日 – 毓停：0.625mg/片，3片左右/日
• 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）
– 长效缓释制剂，每月一次 – 诺雷德、达必佳、达菲琳、易纳通
• 棉酚
– 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 – 需要补钾
名称
高胰岛素钳 夹实验 空腹胰岛素
测量方法
平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度 与检测设备和人群有关
适用范围
金标准 实验复杂，不作为常规 制定自己的标准
HOMA指数
QUICKI OGTT+胰岛 素释放试验
空腹胰岛素（μ U/ml）×空腹血糖 （mmol/L）/22.5
人群统计学调查
1/[log空腹胰岛素（μU/ml）+log空 人群统计学调查 腹血糖（mg/dL）] 中心性肥胖的PCOS患者推荐 了解有无IGT
达英-35®的多环节抗雄作用
EE
升高SHBG，降低游离睾酮水平 改善高雄激 素血症/体 征 建立规律 月经
抑制LH的释放而减少雄激素分泌 抑制p450c17/17-20裂解酶活性， 减少雄激素合成 在靶器官竞争雄激素受体，阻断 外周雄激素的作用 降低5a还原酶活性，减少双氢睾 酮的产生
CPA 目前具有最强 抗雄激素作用 的孕激素
服避孕药的禁忌症
有生育要求PCOS的治疗
积极治疗排卵障碍，最终获得妊娠。 基础治疗（减肥、抗高雄和IR）是基础； 促排卵和超促排卵治疗是关键； 外科学促排卵治疗是有益的补充。
胰岛素抵抗的治疗
代谢综合征
国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识（2005年，柏林）
必须条件为中心性肥胖，另加下列4项中的任意两项：
①TG>1.7mmol/L(150mg/dl)，或已接受针对脂质异常的治疗；
②HDL-ch＜ 1.29mmol/L或已接受针对脂质异常的治疗；
③收缩压≥130mmHg/舒张压≥85mmH,或已接受高血压治疗； ④空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）,或已被确诊为糖尿病。
平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属AUB。 AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子 宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB） 。 DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现 及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，都比较繁杂。 因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。
无生育要求PCOS的治疗
近期目标：调整月经周期， 治疗多毛和痤疮， 控制体重； 远期目标：预防糖尿病、 子宫内膜癌、 心血管疾病。
PCOS 的病因
确切病因不明
以性腺轴失调为主-----（无排卵）
( LH增高） GnRH脉冲分泌过快---LH分泌增加--游离雄激素增多
缺乏孕激素
雄性激素 过高为其主要特征 全身性神经-内分泌-代谢网络失调