CRRT

抗凝
出血和凝血：一个平衡？
抗凝的目的

减少膜接触反应，防止管路中血栓形成， 维持滤器功能的完整性和血管通路的有效 性。
理想的抗凝目标

强有力的局部（体外）效应，不影响全身（体内） 凝血功能。 最佳抗凝剂——1.抗栓作用强 2.出血风险小 3.作用最好局限于滤器中 4.便于监测 5.存在有效的拮抗剂

CRRT 置换液配方
0.9% NaCl
注射用水 10%MgSO4 5%CaCl2 15%KCl 5%碳酸氢钠 配方I 3000 1000 8 20 8 220
0.9% NaCl
5% Glucose 10%MgSO4 5%CaCl2 15%KCl 5%碳酸氢钠
配方II 3000 1000 8 20 8 220
滤过膜应具备的特点

由无毒无致热原、与血液生物相容性好的 材料制成；

截留分子量明确，使代谢产物（包括中分 子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白 质等仍留在血液内。
滤器

合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺 膜（polyamid），聚丙烯腈 （polyacrylonitrile），属于高通量膜，对水 的通透系数（Km）大于30ml/hr ×mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40100um），内层结构不均匀，外面为海绵层， 孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性； 由于其对各种不同分子量的溶质有较高的 筛过系数，因此适应于对流治疗。
体外循环通路



动静脉直接穿刺 动静脉外瘘 中心静脉置管：股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
颈内静脉置管评价

血流量充分,不易受体位影响 导管相关感染少(气切患者除外)

穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率 比锁骨下静脉低
锁骨下静脉置管评价

导管易固定,不易受体位影响 导管相关感染少(气切患者除外)
穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率 较高 CBP不首选

股静脉置管评价



操作简便,无致命性并发症 血流量充分 不易固定,受体位影响大,限制活动 局部易感染,可形成局部血肿、血栓
再循环




概念----双腔导管静脉部分血流再回流至动 脉 再循环使血液净化的效率下降 血流量＜200ml／min时再循环率＜10%血流 量＞300ml／min时再循环率10-25% 双腔导管反向连接时再循环率明显增加
并发症


血管通路不畅 液体和电解质失常 出血 血栓 感染和脓毒症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失
百特血滤机常见报警处理方法
体外循环监护


CRRT机器所提供的各种参数及报警信息， 需护 理人员对其进行及时干预，及早发现和处理体外 循环中出现的故障，保证治疗的安全性和连续性 熟练掌握各种类型CRRT机器的性能及操作程序， 准确设定各项参数，在建立体外循环后详细记录 和反复校对机器各参数，每1～2h认真观察并记录 机器所显示的各种液体量及各种压力数据等
CRRT原理

为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机 体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补 回相应的液量和电解质以代替肾小管的重 吸收功能。
置换液的输入
前稀释(predilution)：
置换液输入点在滤器前的 动脉管路。优点是减少滤 器凝血，超滤率大；缺点 是经过滤器的血液被稀释， 置换液用量需增加15%。前 稀释适用于以下情况： .UFR大于10ml/min 需要大量 超滤和高容量血液滤过时。 可以减少及预防血液浓缩 而导致的滤器凝血。 .病人红细胞压积大于40%。 .出血倾向的病人，减少抗凝 剂用量。
CRRT
CRRT原理及其进展

正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过 和肾小管的重吸收及分泌功能。

血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理 设计的，但没有肾小管的重吸收功能。
治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞 外液成分相似的液体，来替代肾小管的功 能。

CRRT原理
血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良 好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半 透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着 跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆 除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大 部分中小分子物质均被滤出，以达到清除 潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
我科常用抗凝剂
药名 肝素钠 注射 液 阿加 曲班 特点 监测值 拮抗剂 体内、外都抗 ACT: 鱼精蛋 凝 200-250s； 白 APTT： 无 仅对滤器抗凝 50 -70s 抗血小板类
低分子 肝素 钠
出血风险小于 肝素
无
CRRT的研究进展

全身炎症反应综合症（SIRS）：早期发现 和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其 发展，可能是防治MODS的关键。Bellomo 等证实，CRRT使用的高通透性滤器可清除 大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNFα）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6 （IL-6）、白细胞介素-8（IL-8 ）、补体片 断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF） 等。



血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过 是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散 作用清除溶质。 血液透析溶质清除原理：弥散指清除溶质的 驱动 力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一 般小于500daltons。 血液滤过溶质清除原理：对流指溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大 分子物质（HCT大约为30%的患者，理想的滤过 分数范围为20-25%）。
CRRT的适应症


尿少（尿量<200/hr） 无尿或极度少尿（尿量<50/hr） 高钾血症（[K+ ] >6.5mmol/L和升高) 严重高钠或低钠血症([Na+] >160或<115mmol/L) 严重酸中毒(PH<7.1) 高热 可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因 胺)
— 20 ml 1.6 ml 10 ml 250 ml 4 281.6 ml
置换液配置注意事项

KCl 具体用量须根据血 K+实际水平 NaHCO3临用前另一血管通路加入, 以 免发生沉淀 根据血气HCO3-浓度, 调整NaHCO3用 量

治疗过程中的监测


血流动力学 电解质、酸碱平衡 凝血功能 抗凝药剂量太大会导致出血，太小 则引起滤器的堵塞。因此，必须 监测凝血功能，并据此来调节剂 量。另外通过监测滤器的跨膜压， 来调节抗凝药的用量。如跨膜压 在短时间内快速升高，提示滤器 内有凝血，需要加大抗凝药的用 量。
CRRT的研究进展

重症ＡＲＦ患者连续性静－静脉血液滤过 （ＣＶＶＨ）超滤率达 ３５ ｍｌ／ｋｇ／ ｈ（即高容量血液滤过）时，患者血液动 力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下 降，预后明显好于超滤率２０ ｍｌ／ｋｇ ／ｈ时。
CRRT的研究进展


挤压综合征 挤压综合症是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界 重物挤压或固定体位自压1小时以上，造成肌肉组 织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾 脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变为不 可溶的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速急 性肾功能衰竭的发展。 挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行， 以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化 尿液。
CRRT机器的压力监测

一方面可防止体外循环出现压力过高现象， 避免由此导致的管路连接处崩开、脱落
另一方面当体外循环压力过低，如管路破 裂，连接处崩开时，报警引起血泵停止， 避免进一步失血

压力监测指标
动脉压（PA） ：为血泵前的压力，由血泵 转动后抽吸产生，通常为负压 主要反映血管通路所能提供的血流量与血 泵转速的关系 采用动静脉内瘘作血管通路而血泵流量较 小时，PA可能为正值，而采用中心静脉导 管作血管通路时如出现正值测提示测量错 误
CRRT的研究进展

人呼吸窘迫综合征（ARDS）：MODS是 SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部 的表现，因此，它们的关系是 SIRS→ARDS→MODS。部分研究结果提示 CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能 原因是：与CRRT清除炎症介质有关；与 CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大 量清除有关；
配方 I 0.9% NaCl 3 000 ml 配方 II 3 000 ml
5% Glucose
5% Ca-gluconas 5% CaCl 25% MgSO4 10% KCl[1] 5% NaHCO3 总液量
500 ml
30 ml — 1 ml 5 ml 125 ml 2 661 ml
1 000 ml
总液体量
4256
总液体量
4256
置换液参考离子浓度


Na+ HCO3K+ Gs Mg2+ Ca 2 + Cl-
139.3mmol/L 30.75mmol/L 3.78mmol/L 6.527mmol/L 1.57mmol/L 2.26mmol/L 114mmol/L
外院CRRT 置换液配方
CRRT的研究进展


成ＡＲＦ患者开始肾脏替代治疗的时机及 治疗方式的选择：对于危重ＡＲＦ患者， 应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开 始透析，即强调“早”。 ＣＲＲＴ与间断血液透析（ＩＨＤ）相比， 前者是否能更好地改善ＡＲＦ患者预后， 目前尚无定论，但对于重症ＡＲＦ患者， 特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者 应首选ＣＲＲＴ治疗。

注意患者意识、瞳孔的变化：积极防治继发出现 的脑功能损害，同时要注意恐惧、焦虑、精神失 常等心理创伤症状
Fullerton C S, Ursano R J, Wang L, et al. Acute Stress Disorder,Posttraumatic Stress Disorder, and Depression in Disaster or Rescue Workers[ J ]. Am J Psychiatry, 2004, 161:1370-
血滤VS血透

血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理， 以对流的方式滤过血液中的水分和溶质， 其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊 粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在 清除中分子物质方面优于血透，与正常人 肾小球相似。
CRRT的适应症



氮质血症(尿素氮>30mmol/L或肌酐 >300umol/L) 尿毒症性脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症性神经病变或肌病 全身性水肿 肺水肿 利尿剂阻抗的心力衰竭 紧急或正在进行的大量血液制品的管理

臵换液进人体内的速度,它决定溶质的清除速 度，决定治疗效果。设定这一参数需要考虑 的是血流量和治疗的需要

用后臵换，每小时2L的臵换量，其清除溶质 的能力，相当于内生肌配清除率为33m1/min 时的肾功能
用前臵换，我们通常所设臵的臵换量为3L/h

CRRT时超滤量

确定每天的超滤量，需要考虑以下三个因素，①患者当前 的液体平衡情况，是水储留还是脱水，量有多大；②当天 治疗需要的液体量，包括营养所需的液体量；③预计患者 当天排尿的数量。 确定超滤量后，还需要在机器上设定超滤速度。一般将当 天要超滤的数量除以治疗时间，就得出超滤的速度。依我 们的经验，在治疗开始阶段，如病人情况允许，超滤的速 度不妨快些，这样可以保证在治疗不顺利、治疗时间小于 预定时间的情况下，超滤量能得到保证。

后稀释(postdilution)：置换 液在滤器后静脉管路输入。 优点是无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清除 率高。缺点是UFR有限， 可能增加凝血危险。适用 于所有无特殊需要的CRRT 治
前置换与后置换的区别
主要的区别是 在于对于滤器 的保护和对溶 质的清除率多 少的影响。
血滤VS血透

压力监测指标



滤器前压（PBF） ：是体外循环压力最高处。其 压力大小与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉 端阻力相关血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵 塞，回路静脉端堵塞都可导致压力过大 在血流量及PV不变的情况下，PBF进行性升高提 示滤器凝血 PBF不仅是压力监测指标，还是安全性监测指标。 各种原因导致的PBF过度升高，易造成循环管路 接头处崩裂、失血及导致滤器破膜。机器通过 PBF报警提示，需进行干预，降低压力
治疗参数的设置和调整
CRRT时血流量

血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血 流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流 量设臵在200m1 /min左右。

血流量在一定程度上决定着臵换量的大小，过 小的血流量不可能有较大的臵换量。
CRRT时置换量