PCT与脓毒症诊断预后

２０１２年临床急诊杂志

１３卷１期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｃａｌｌ（Ｃｈｉｎａ）

降钙素原在脓毒症诊断预后及抗感染中的应用

李贯清１　刘宇１　周荣斌１

［关键词］　降钙素原；诊断；预后；抗生素

［中图分类号］　Ｒ６３１ ［文献标志码］　Ａ ［文章编号］　１００９－５９１８（２０１２）０１－００１３－０３

脓毒症是重症监护病房中常见的疾病之一，在感染过程中，早期有效的抗感染治疗可以降低患者的发病率和病死率〔１〕。鉴于目前全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）的危重患者比例增高，能够准确区分ＳＩＲＳ和脓毒症，抗生素应用的权衡以对抗不断升级的耐药菌株，已经成为医学研究的主要目标。因此，关于用生物标志物来实现这一目标引起了相当大的争论。脓毒症的生物标志物包括降钙素原（ＰＣＴ）和白细胞介素（ＩＬＳ）〔２〕，嗜酸性粒细胞计数〔３〕，肾上腺髓质素（ＡＤＭ）和前肾上腺髓质素〔４〕，心房利钠肽（ＡＮＰ）〔５〕，干扰素－γ（ＩＦＮ－γ），骨髓细胞１（ＴＲＥＭ－１）〔６〕。在这些指标中，ＰＣＴ成为其最重要的一员，一些国家已经开始应用于临床实践甚至临床指南中〔７〕。由于在ＰＣＴ检测和阈值点使用过程中的不同，一些研究结果的解释是矛盾的，但我们可以用最新的，更加敏感的检测来指导应用于临床。ＰＣＴ不适宜用于长期给予抗生素治疗患者（如感染性心内膜炎，慢性骨髓炎，结核病等）的安全指导。

１　降钙素原

ＰＣＴ是由甲状腺Ｃ细胞生成的。在正常生理条件下，血清ＰＣＴ水平低（０．１毫微克／ｍｌ），然而，当细菌感染时，各种神经内分泌组织会额外合成ＰＣＴ。脓毒症感染显示，在平时局部较低的或微不足道病毒和细菌感染时，ＰＣＴ的浓度会上升〔８－９〕。有证据表明，革兰氏阴性杆菌导致的ＰＣＴ比革兰氏阳性杆菌上升更高〔１０〕。虽然至少有一项研究表明，脓毒症患者在给予布洛芬时２４ｈ内ＰＣＴ水平要比那些给予安慰剂对照的患者有所升高〔１１〕，但是ＰＣＴ并没有因为应用糖皮质激素而受到多大影响〔１２〕。血清ＰＣＴ水平在细菌性感染发病后４ｈ开始上升，峰值在８～２４ｈ。相比之下，Ｃ反应蛋白与

１中国人民解放军北京军区总医院急诊科（北京，１００７００）

通信作者：周荣斌，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ－ｚｈｏｕｒｏｎｇｂｉｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

白细胞等常用的生物标志物，细菌感染后上升缓慢，其高峰在３６ｈ〔１３〕。有学者研究在肾功能不全情况下ＰＣＴ也可升高〔１４〕，手术患者的感染特别是腹部手术时等可以导致其上升，一些学者发现，ＰＣＴ水平在手术后感染的情况下仅短暂增加，１２～２４ｈ后，回落至正常水平〔１５〕。这相对于Ｃ－反应蛋白及白细胞在手术后感染会持续一段时间显示出不足。ＰＣＴ可以与其他血液生化常规一起送实验室检测，虽然Ｕｚｚａｎ等〔１６〕引述他们的检测时间为半小时左右，但在实验室的检测时间将视当地情况和ＰＣＴ测试工具情况而定，大部分平均周转时间一般为３ｈ。

２　ＰＣＴ作为脓毒症的诊断标志物

已经有许多关于ＰＣＴ在危重病患者诊断能力方面的前瞻性研究，尤其是在它能够区分ＳＩＲＳ和脓毒症这方面的研究。由Ｕｚｚａｎ等〔１６〕发表于２００６年，回顾性分析了２　９６６例患者的２５项研究指标，一个亚组以１５项指标比对分析了ＰＣＴ与ＣＲＰ的诊断能力方面的研究。在２５项研究中，ＰＣＴ的敏感度介于４２％～１００％和特异度介于４８％～１００％之间，他们的分析结果发现ＰＣＴ诊断准确率的比值比为１５．７［９５％可信区间（ＣＩ）９．１～２７．１］，而且ＰＣＴ较Ｃ－反应蛋白更不容易受到外界干预的影响。Ｔａｎｇ等〔１７〕在他们的分析中也得出类似结果，他们回顾性分析的８项研究指标中，ＰＣＴ的敏感度和特异度值平均为７１％。尽管还有某些受限，Ｕｚｚａｎ等认为：ＰＣＴ代表着一个脓毒症及脓毒症感染性休克诊断标志物最好的指标，可以应用于脓毒症的诊断指南和临床实践中。Ｔａｎｇ等则相对比较保守，得出的结论是ＰＣＴ的诊断性能低，不能可靠地鉴别成人危重患者全身炎症反应综合症的非感染性疾病。Ｒａｕ等〔１８〕还发现ＰＣＴ在１０４例急性胰腺炎和多器官功能障碍综合症感染预测中是有用

－１６１７．

［３５］ＤＥ　ＢＯＳＳＣＨＥＲ　Ｋ，ＶＡＮＤＥＮ　ＢＥＲＧＨＥ　Ｗ，ＶＥＲ－ＭＥＵＬＥＮ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ　ｒｅｐｒｅｓｓ　ＮＦ－ｋａｐ－

ｐａＢ－ｄｒｉｖｅｎ　ｇｅｎｅｓ　ｂｙ　ｄｉｓｔｕｒｂｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐ６５

ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｂａｓａｌ　ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｍａｃｈｉｎｅｒｙ，ｉｒｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｏｆｃｏａｃｔｉｖａｔｏｒ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｅｌｌ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ　Ｎａｔｌ　Ａｃａｄ　Ｓｃｉ　Ｕ

Ｓ　Ａ，２０００，９７：３９１９－３９２４．

［３６］ＹＥ　Ｘ，ＤＩＮＧ　Ｊ，ＺＨＯＵ　Ｘ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｉｖｅｒｇｅｎｔ　ｒｏｌｅｓ　ｏｆ　ｅｎ－ｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ＮＦ－ｋａｐｐａＢ　ｉｎ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ａｎｄ　ｂａｃ－ｔｅｒｉａｌ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｉｎ　ｍｏｕｓｅ　ｍｏｄｅｌｓ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　ＥｘｐＭｅｄ，２００８，２０５：１３０３－１３１５．

（收稿日期：２０１１－１１－０７）

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临床急诊杂志第１３卷

的，而且比Ｃ反应蛋白更好。在这些研究的基础上，ＰＣＴ似乎在脓毒症的诊断能力方面要比Ｃ反应蛋白更进一步。但鉴于现在多数经验丰富的医生普遍认为ＰＣＴ是一个非特异性炎症标记物，与Ｃ反应蛋白之间的性能差异并不是太显著，所以ＰＣＴ在感染性危重患者中不能作为临床医师唯一依靠的诊断工具，临床资料仍将是诊断的主要依据。鉴于此，美国急救医学和美国传染病医学协会最近建议，血清ＰＣＴ可作为脓毒症诊断的辅助工具，将其作为２级证据。由于ＰＣＴ可在某些非感染性条件下升高，以及感染过程中如果抽取样本过早出现的假阴性结果，ＰＣＴ在６～１２ｈ内可重复测试〔１９〕。但是，如果所有的结果都是阴性，微生物的感染来源２４ｈ还不明确，重复低ＰＣＴ值结合相应的临床判断，这就提供了一个停止抗生素治疗和寻找其他诊断的依据，这种做法可以减少≥３～４ｄ的抗生素治疗时间。Ｔｓａｎｇａｒｉｓ等〔２０〕研究对比了ＰＣＴ与ＣＲＰ，ＷＣＣ在诊断脓毒症这方面的能力，他们认为在细菌性感染中ＰＣＴ的测量无疑是最好的。每周２次或３次ＰＣＴ检查对于临床诊断有足够的帮助，但它也将增加患者的住院费用，其成本效益有待评估。在一个由ＰＣＴ引导下治疗的１　２００例危重患者的试验中，降钙素原与存活率的研究其结果可能提供有益的见解，我们期待早日完成〔２１〕。３　ＰＣＴ作为脓毒症预后标志物

研究最多的是Ｊｅｎｓｅｎ等〔２２〕，他们前瞻性地测量４７２例脓毒症危重患者的ＰＣＴ值及９０ｄ内的病死率，发现，ＰＣＴ的最大值是９０ｄ病死率独立预测因素。Ｐｅｔｔｉｌａ等〔２３〕做了一个小范围研究，他们发现在进入重症监护室后，幸存者和非幸存者第１天和第２天的ＰＣＴ值有显著差异。然而在由Ｒｕｉｚ－Ａｌｖａｒｅｚ等〔２４〕的研究，ＰＣＴ没有预测病死率的作用，但是Ｃ反应蛋白，（ＡＰＡＣＨＥ）Ⅱ评分，年龄和性别却可以评估。ＡＰＡＣＨＥⅡ评分和ＳＯＦＡ评分已验证死亡的危险分层，但在临床上用时很不方便，如果能找到一个快速的生化指标来指导预后，非常有必要，但这样的测试，除非高度精确，否则将严重影响日常的临床决策。Ｇｉａｍａｒｅｌｌｏｓ－Ｂｏｕｒｂｏｕ－ｌｉｓ等〔２５〕建议，ＰＣＴ的水平上升可以作为脓毒症感染没有得到控制一个指标。但是，这也令人怀疑，任何引起ＰＣＴ的上升（例如在生理不稳定的情况下患者行清创手术）引发的过度干预，可能会导致比不进行干预发生较差的结果。ＰＣＴ虽然有吸引力，然而是否可以被广泛应用于临床还需要进一步验证。

４　ＰＣＴ在抗生素使用方面的作用

脓毒症中检测ＰＣＴ值以避免或减少抗生素的应用现已广泛开展研究，理论认为，每日或隔日测量ＰＣＴ，一旦低于某一临界点或ＰＣＴ水平下降到一定比例则提示可以停止使用抗生素了。Ｎｏｂｒｅ等〔２６〕进行了一个小型随机开放性研究，比较ＰＣＴ引导下（３９例）的抗生素治疗时间相对于常规治疗（４０例）的时间（所有患者均是患有严重脓毒症或脓毒症性休克），结果显示，患者在ＰＣＴ引导下治疗，抗生素的治疗时间显着减少，平均时间为６ｄ，而另一组则是１２．５ｄ，但是两组的再感染，复发和病死率没有显著的差异。Ｃｈａｓｔｒｅ等〔２７〕证明，在没有ＰＣＴ的检测下，８ｄ的抗生素和１５ｄ的抗生素在治疗ＶＡＰ危重患者一样见效，但在重症监护期间患者一般情况及病死率与１５ｄ的没有显著的差异。于此对应的，在英国用抗生素来控制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）和芽孢梭菌引起的脓毒症研究结果显示，未经ＰＣＴ引导治疗，抗生素的用药时间目前平均也已下降到５～７ｄ。现在ＶＡＰ在抗生素使用治疗的疗程上一般是１０～１４ｄ或更长，在早期停用抗生素指征中ＰＣＴ可能是一个极具成本效益的标志物。今后研究的重点问题是：如何才能使一个短标准抗生素疗程达到危重患者疗效的标准，以及ＰＣＴ在这过程中实现什么角色？

５　结论

在脓毒症危重患者的诊断及预后方面，ＰＣＴ较ＣＲＰ等传统指标有一个较大的改善，应该保留其在临床决策中举足轻重的地位，但是要结合其他的生物标志物，确保必要的精度。ＰＣＴ更好的作用应该是在脓毒症的排除性诊断方面，在病程的早期或已经确诊的住院患者中这一点尤为重要诊断，比那些还未完全确诊的或已经是全身性感染的患者应用效果要好。已经有较强的证据表明其在减少抗生素的疗程方面有很大的作用，然而要考虑到其成本效益，以及它对抗生素耐药性的影响。未来，ＰＣＴ作为一个新型的生物标志物用于反映人体对感染方面的不同反应，以提高脓毒症诊断和预后的准确性，是一个值得进一步研究的方向。

参考文献

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